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1、最新：中国手部湿疹诊疗专家共识(最全版)手部湿疹是临床常见病、多发病,国外研究报道一般人群发病率5%。8%。，女性发病率高于男性。手部湿疹原因较复杂，分类诊断是提升诊疗水平的重要条件。国外已制定多部相关指南或共识。为更好地指导我国手部湿疹的诊断和规范化治疗，中国医师协会皮肤科医师分会变态反应性疾病亚专业委员会”手部湿疹科研协作组在开展大规模多中心临床流行病学调查基础上，结合国内外相关的指南或共识，制定中国手部湿疹诊疗专家共识，供临床医师参考。一、定义手部湿疹(handeczema)是一类发生于手部的炎症性皮肤病，囊括了手部表现为红斑、丘疹、水疱等原发皮损及糜烂、渗出、鳞屑、结痂、苔葬样变、角化
2、过度、锻裂等继发皮损，伴有或无瘙痒等症状的手部湿疹皮炎样改变，国际上有称其为手部皮炎(handdermatitis)o皮损组织病理可表现为表皮角化过度、角化不全、海绵水肿、棘层肥厚，真皮浅层血管周淋巴细胞浸润。因临床表现多样、病因复杂、病程迁延、治疗困难等特点，且手部与外界环境接触频繁，对患者的生活、工作、心理状态造成严重影响。二、病因及发病机制手部湿疹病因复杂，可分为外源性和内源性。外源性因素多为接触因素和机械损伤，包括：接触性变应原，如金属制品（银、铭、钻）、天然橡胶、芳香剂、食物蛋白（生肉、动物内脏、谷物）等；接触性刺激物，如酸、碱、有机溶剂或其他化学制品等强刺激物，或水、肥皂、洗涤剂、
3、机油、印刷品等弱刺激物；机械损伤，如外伤、搔抓、长期摩擦等。内源性因素主要包括遗传因素、特应性体质、精神状态、激素水平、机体免疫状态、微量元素变化等。超过半数的患者由职业接触导致，见于长期接触机械润滑油、有机溶剂的工人，频繁洗手、接触消毒剂的医务人员，长期接触洗涤剂、长期湿水的家庭主妇，接触洗发水和染发剂的理发师以及接触水泥等材料的建筑工人等。特应性体质在内源病因中占主导地位，有特应性皮炎（atopicdermatitis,AD）病史者患手部湿疹的风险显著高于无AD病史的人群。手部湿疹的发病机制尚不清楚，且不同亚型的发病机制存在差异。一般认为变应性接触性皮炎由IV型超敏反应引起，而刺激性接触性
4、皮炎则由外源刺激物诱发的细胞毒作用导致。聚丝蛋白基因突变、角质层脂质及神经酰胺含量下降、经表皮失水率增多以及皮肤菌群定植率升高可能与特应性手部湿疹的发病相关。皮肤暴露于刺激物和变应原后激活体内炎症反应，启动固有免疫细胞并活化T细胞，释放多种炎症因子和趋化因子，导致组织细胞损伤并加剧皮肤屏障破坏；而屏障功能下降后又使得外界物质及病原微生物更易进入皮肤，加重组织损伤及炎症反应，形成恶性循环。皮肤屏障功能受损是手部湿疹反复发作的中心环节，这使得病情迁延不愈。三、临床表现及分类手部湿疹临床表现复杂多样，可呈红斑、丘疹、水疱、鳞屑、角化过度、锻裂等多种皮损，主观症状可有不同程度的瘙痒、疼痛。既往根据形态
5、学可将手部湿疹分为复发性水疱型湿疹(汗疱疹)、角化型手部湿疹、慢性指尖/指腹皮炎、钱币状手部湿疹、锻裂型手部湿疹等。但不同时期手部湿疹临床表现差异较大，且不同病因导致的手部湿疹缺乏显著的特征，因此不建议仅按形态学特征分类。推荐按病程长短或病因分类。(-)根据病程分类1 .急性手部湿疹：病程3个月或1年内发作1次,多数为短期内接触因素导致发病，皮损主要表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱、糜烂、渗出等改变，可伴有明显瘙痒或疼痛。2 .慢性手部湿疹:病程3个月或每年复发2次，多为内外因素共同引起，皮损多表现为皮肤增厚、苔葬样变、角化过度、鳞屑、皴裂等，急性发作时也可呈红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出等改变。(
6、二)根据病因分类临床工作中，明确病因对手部湿疹的治疗至关重要，因此在诊断时应优先采用病因学分类。主要分为外源性与内源性手部湿疹，外源性手部湿疹包括刺激性接触性皮炎(irritantcontactdermatitisJCD)、变应性接触性皮炎(a1.1.ergiccontactdermatitis,ACD)、接触性尊麻疹(contacturticariafCU)/蛋白接触性皮炎(proteincontactdermatitis,PCD);内源性手部湿疹包括特应性手部湿疹(atopichandeczema,AHE)、内源性水疱型手部湿疹(endogenousvesicu1.arhandeczema
7、)、内源性角化型手部湿疹(endogenousHyperkeratotichandeczema)o1 .ICD:因长期反复暴露于刺激物导致皮肤屏障功能受损而引发的手部湿疹。多数患者长期进行湿手作业(wetwork1.指湿手或佩戴密封手套工作时间2h/d或用肥皂、洗涤剂等洗手20次/d),病情严重程度与接触物性质、剂量、时间、次数呈正相关。临床上暂无有效方法评估患者对刺激物的反应，诊断主要依靠刺激物接触史，需行斑贴试验以排除变应性接触性皮炎。2 .ACD:由接触变应原后发生的IV型超敏反应引起，目前或曾经有变应原接触史，与发病存在明确相关或可疑相关。常见变应原有硫酸银（金属饰品）、卡巴混合物（橡
8、胶制品、胶水）、重铭酸钾（水泥）、硫柳汞（杀虫剂、抗菌剂）、防腐剂（化妆品）等。斑贴试验结果显示阳性接触变应原者可确诊或疑诊为ACDe3 .CU/PCD:临床表现为手部接触蛋白质（食物蛋白、乳胶或生物材料）后在接触部位迅速发生尊麻疹继而因搔抓出现湿疹样皮损，多见于食品加工行业从业者，其发病机制为特异性IgE介导的I型超敏反应，相当一部分患者合并特应性体质。点刺试验和血清特异性IgE检测有助于明确诊断。4 .AHE:患者有AD病史，或伴有哮喘、花粉症等特应性疾病，无刺激物或变应原接触史。手部湿疹可以为AD重要的临床表现，甚至为其唯一临床表现。尽管点刺试验及血清特异性IgE检测常有助于诊断AD和哮
9、喘，但这些检查对AHE的诊断意义不大。5 .内源性水疱型手部湿疹：既往称汗疱疹，临床以手掌尤其手指屈侧缘复发性群集性水疱为特征性表现，常伴有中重度瘙痒，通常于发生水疱23周后出现脱屑并逐渐消退。病因不明，可能与精神因素相关，多见于职业白领等脑力劳动人群。诊断时需排除接触过敏、接触刺激史及特应性体质。ACD与AHE也可能表现为以水疱为主皮损，应注意鉴别。6 .内源性角化型手部湿疹：主要表现为手掌及指腹部境界清楚的角化过度及疼痛性裂隙，也常累及跖部，多呈慢性经过，发病过程不出现脓疱或水疱，病因不明，无刺激物接触史。7 .混合性手部湿疹(mixedhandeczema):同时具有ICD.ACD或AH
10、E的特点，临床上以ACD并发ICD最为常见。8 .未分类手吾B湿疹(unc1.assifiedhandeczema):不符合上述任一种类型的手部湿疹，应继续寻找可能的病因以进行针对治疗。四、诊断及鉴别诊断（-）病史采集及体检应详细询问病史,包括职业、发病时间、可疑变应原接触史、加重或缓解因素、神经精神状态、特应性体质及其他皮肤病如银屑病史等。尽量明确发病与可疑暴露史之间的关系（包括家庭环境及工作场所中的接触史），注意湿手作业的情况。明确病程为急性或慢性，对于间歇性发作的患者记录其发作周期。必要时可使用严重度评分表评估病情严重程度。对于初诊的手部湿疹患者应进行详细的全身皮肤检查，对皮损的部位（如
11、手掌、手背、指间、腕部或身体其他部位）、形态（干燥、红斑、水疱、鳞屑、角化等）、严重程度（轻、中、重）进行描述。应注意皮损可随时间发生变化。体检时应注意检查双足。手部湿疹的临床表现、皮损形态与病因之间不存在明确对应关系，因此不应仅凭体检所见形态特征对患者进行诊断。（二）辅助检查为明确潜在的致敏因素，建议对所有手部湿疹患者做斑贴试验，尤其建议对职业相关性皮炎以及顽固性、难治性、慢性患者进行检查。除常用的基础斑贴筛查项目，必要时还需对患者日常接触的护肤品、外用药和工作环境中的化学物质以及手套等进行针对性斑贴试验检查。斑贴试验结果应在第23天及第57天进行评估，如果只评估1次，会丢失将近20%的阳性
12、结果。对斑贴试验结果应根据患者实际暴露接触史做相关性分析，相关或可疑相关的斑贴试验阳性结果可作为ACD的诊断依据。斑贴试验阴性不能作为排除特定变应原的标准。2 .点刺试验：主要用于诊断CU/PCD,即在疑有I型超敏反应时使用点刺试验明确病因。为明确特应性体质是否为发病因素，可对吸入变应原也进行点刺试验。对于经常使用乳胶手套的患者，可单独针对乳胶变应原进行点刺试验或放射过敏原吸附试验。进行点刺试验前应准备肾上腺素注射液以防个别患者发生过敏性休克。3 .特异性IgE测定：血清特异性IgE测定主要用于明确特应性体质，同时对CU/PCD有一定诊断意义。4 .感染相关检查:疑诊为手部湿疹的患者均建议进行
13、真菌涂片或真菌培养检查以排除原发或继发真菌感染可能。细菌革兰染色涂片检查可排除细菌感染相关性疾病，皮肤刮片镜检用于排除疥疮，免疫荧光染色、病毒培养或PCR可用于排除单纯疱疹病毒感染。5 .皮肤组织病理检查：可为鉴别银屑病、毛发红糠疹、扁平苔醉等疾病提供参考，但不能用于确诊病因，也不能区别ACD和ICDo6 .皮肤镜检查：可用于鉴别其他手部有特殊表现的皮肤病，如银屑病、扁平苔薛、多形红斑、环状肉芽肿等。对于部分因特殊原因不能接受皮肤组织病理检查的患者，皮肤镜检查对诊断有一定提示意义。（三）鉴别诊断伴有水疱、脓疱的手部湿疹常需与手癣、掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎、疥疮等疾病鉴别。手癣常单侧起病，逐渐
14、累及双手，若伴发足癣、体癣或甲癣，通常可临床诊断，通过真菌涂片镜检或培养可确诊。掌跖脓疱病是在红斑基底上出现小而深的无菌性脓疱，数天后干涸脱屑，对称分布，可自行消退，反复发作，对称发生于手掌、足底部，指间受累罕见，好发于50-60岁女性，脓疱细菌镜检阴性。连续性肢端皮炎又名Ha1.1.opeau连续性肢端皮炎，是一种慢性、复发性、无菌性脓疱性皮肤病，以指、趾末端反复出现无菌性脓疱伴甲改变为特点,病因不明，目前被认为是脓疱型银屑病的一种罕见类型。疥疮是表现为指缝或躯体薄嫩部位丘疹、水疱、脓疱伴夜间剧烈瘙痒症状的感染性皮肤病，流行病学史及疥虫镜检有助于确诊。伴有角化的手部湿疹常需与银屑病、掌跖角化
15、病、剥脱性角质松解症等疾病鉴别。银屑病皮损多呈境界清楚的红色斑块，上覆银白色厚鳞屑，Auspitz征阳性，可伴其他部位皮损、关节及指甲损害，组织病理活检有助于鉴别诊断。掌跖角化病是一组异质性显著的以掌跖皮肤增厚、角化过度伴疣状突起或辙裂为特征的慢性皮肤病，大部分患者有家族史，遗传学咨询有助于明确该诊断。剥脱性角质松解症好发于手掌部，对称分布，皮损只有鳞屑而无水疱形成及炎症变化，患者通常无自觉症状。此外，手部湿疹还需注意与多形红斑、手部单纯疱疹、固定性药疹、毛发红糠疹、扁平苔葬等疾病鉴别。（四）诊断流程推荐根据以下流程（图1）建立手部湿疹病因学分型诊断。I详羯询问病史+雨II斑贴试假；处检验图1
16、手部湿疹诊断流程图五、严重度评分对手部湿疹进行严重程度评分有助于诊断和治疗，目前国际上常用的对皮损严重程度的评价标准有手部湿疹严重指数（handeczemaseverityindex,HECSI）评分、Manuscore评分以及Osnabruck（OHSI）评分等，其中HECSI评分标准较为客观，建议采用HECSI评分，其具体评分标准如下：将每只手分为5个区域，即指尖、手指（指尖以外）、手掌、手背及腕部，每个区域按照各种皮损的严重程度（intensity）评分，无皮损改变、轻度、中度、重度分别记0、1.2、3分。皮损包括6种，即红斑（E）、丘疹（I）、水疱（V）、皱裂（F）、鳞屑（S）、水肿（0）,每个部位总分为各皮损评分之和。双手整体病变范围按以下标准评分：未受累记0分，受累1%25%记1分，26%50%记2分，51
