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1、目录章页别.第1章工作职责1-11.1工作目的1-1第2章工作项目2-12.1 档案人员无法调出病历之追踪处理2-12.2 病历逾期未回之查核及跟催2-12.3 病历遗失报告补发2-22.4 无法归档报告处理2-22.5 作业质量检核2-22.6 死亡病历清查2-32.7 外来文查询回复2-32.8 其他行政作业2-3第3章异常状况及处理对策3-13.1 疑似火灾3-13.2 火警3-13.3 因公受伤3-13.4 SARS（重症急性呼吸综合征）3-23.5 地震3-23.6 暴雨3-31.1工作目的各项病历档案作业管制、质量指针监测与异常管理。第2章工作项目2.1档案人员无法调出病历之追踪处
2、理遇到档案人员无法调出之病历调阅单时，应先了解异常原因，并依以下要点处理：(1)病历被借出者：先找出借阅单，依借阅单上电话、手机号码，向借阅者电话跟催。A.病历催回时：依病历管理系统进入输出输入/病历划回查询先划回借阅档，调阅单一联夹病历送出，另一联归档。B.若借阅者答复已还，应再查核医师阅览室借阅架内及借阅病历归还架上未归回之病历，是否有此本病历，找到时，后序动作如上(A1.如仍未找到时，进入活动档或次周档或该病历借出前存盘位置查询是否病历已归档但漏消档，如未划回应再次向借阅者表明病历未归还并跟催，若病历已划回则按归错档方式寻找。(2)出院未归档A.依病历管理系统进入查询/病历动向查询。B,
3、依档区位置及最后划回日作比较，若为BI：表出院未回。BU：表出院已回，医师未完成。BC：医师已完成，待分类。BF：已完成已分类，待归档。C.依档区位置判断找寻方式。(3)调阅单之姓名与病历封面记载不符时，以电话通知护士询问患者是否更名，若是，请病患填具病患资料更正说明书(附件1)加附身份证明文件复印件以便更改。2.2 病历逾期未回之查核及跟催(1)依系统未归病历查询结果，清查借阅归还架或阅览室借阅架。(2)确定未回或未在阅览室借阅架时，找出病历借阅单之签章者(借阅者)向其跟催。(3)借阅病历放于阅览室，于4日未看完者，应收回交由档案员归档。2.3 病历遗失报告补发（1）依病历号进入报告查询系统
4、查询且向各单位补发即可。补发最近1年报告。进入补医嘱作业补印门诊记录单。各种补发报告整理后，装、夹（贴）入重做病历中。2.4 无法归档报告处理（1）无法归档报告，除借阅未回、出院未归档外，均交由管制员进一步查询。（2）报告上有姓名及出生日期（或年龄）时，进入基本数据/查询输入中文姓名、罗马拼音、身份证号等等，查有无相同或相近的病历号：A.若有相同时，则予以补填或更正。B.不相同但有相近号码时则查其基本数据是否相同，若有相同时，则予以补填或更正，若不相符则比照下列的方法处理。C.无相近及相同号码时，则：a.住院或出院者进入查询/住出院查询档。b.输入中文姓名、罗马拼音、身份证号，病历号等，查有无
5、相同或相近的病历号，若仍未查出，则送回发报告单位查询其正确病历号、姓名、以利归档。2.5 作业质量检核（1）每月组员罚扣、奖励统计：统计各组员当月罚扣原因，罚扣金额；奖励原因，奖励金额。统计出当月各组员奖励情形，各年度汇总依此作为调薪、考绩参考。（2）档案作业自主检核项目及检核方式：A.医嘱单归档作业查核：每周一次由医嘱单签收单中随机抽样已排好之医嘱单登录于查核表（每一档案员负责之尾数至少抽一件）待档案员完成作业后（原则2个工作日逐一查核是否确实归档。B.报告归档作业查核：每周一次由报告签收单中挑选一类报告，随机抽样将欲查核之报告单先行登录于查核表（每一档案员负责之尾数至少抽一件），待档案员完
6、成作业后（原则2个工作日）逐一查核是否确实归档。C.病历归档作业查核：打印归档清单，逐一查核归档正确性，并将查核情况与当事人签认。D.异常案件依自主检核流程提报及改善，必要时列入罚扣及个人考核。2.6 死亡病历清查(I)HIS病历输入/输出死亡病历查核。(2)专科所提供病患追踪清单(每月)(3)输入日期区间，打印出病历动向未在死亡档区的清单。(4)病历调出，确认内容无误后，于病历首页盖上死亡章及死亡日期，并更改动向至死亡档。(5)病历移至死亡档存放。2.7 外来文查询回复(1)于电脑上登录来函数据，以便监控进度。(2)于电脑就数据源借阅病历。(3)依来函需求，输入及打印病历数据摘要表，并同借出
7、的病历一起会医师填写说明。(4)医师完成病历数据摘要表后回函呈核。2.8 其他行政作业(1)报表分类与整理。(2)其他交办事项。(3)排班：A.进入一般行政/考勤操作系统如及点选排班作业。B.人员请假日，出勤作业内容分配。C.班表输入。第3章异常状况及处理对策3.1 疑似火灾(1)空调系统出风口冒白烟立即关闭空调开关，立即反应主管及招呼同仁协助处理，并有初期灭火准备，电话通知警卫室及工务科协助追查可能来源或原因。(2)灯具或电器冒烟立即关闭电源开关，立即反应主管及招呼同仁协助处理，并有初期灭火准备，电话通知警卫室及工务科协助追查可能来源或原因。(3)焚烧冥纸或物品立即制止熄灭火源并通知警卫室。
8、3.2 火警(1)同上述处理对策，依消防安全管理办法施行。(2)立即招呼同仁采取灭火措施，并依我院异常处理之院内电话通报系统相关规定完成通报，报告火灾发生及火灾正确地点。(3)如影响病患安全应立即采取疏散并注意防烟措施。(4)视情况许可采取救灾措施，如关闭电源及易燃气体开关、迁移易燃易爆物品等。(5)对贵重仪器设备采取防护措施。(如关机、盖布、搬移等减少烟烬对仪器之损害)。(6)灾后应将现场保持原状，待检警人员或相关主管查明原因或拍照后(自行处理小灾害应向院区通报，并会同相关部门鉴定)且经院区指示清理现场。(7)灾害发生部门应于三日内将灾变经过、灾损情形原因分析及改善对策填写意外灾变事故报告表
9、呈报。(若灾害损失低于二万元则以人事类之事件处理提案表提报，并于签核后影印一份送院区存查)。(8)因灾害损失之设备、物品及救灾器材等提出项目请购紧急采买。3.3 因公受伤针头扎伤依公伤处理作业准则规定办理，挂号至肝病中心就诊并填报事件处理提报表并医疗费用减免申请单，呈核后冲帐或退还核定减免之自付款。交通事故A.先认定伤害为上下班时间内发生，并且未违反重大交通规则，且在必经往返途中发生。B,填写公伤报告表及！医疗费用减免申请单呈部处长核签后携表及私章至考勤室领取劳工保险职业伤病门诊就诊单或劳工保险职业伤病住院申请单，员工除情况危急外皆应于本院就诊。C.职业伤害报告表应呈院长核决做为请假之依据。D
10、.公伤回诊时持健保卡及劳工保险职业伤病门诊就诊单看诊批价。3.4 SARS(重症急性呼吸综合征)(1)依SARS安全卫生工作守则执行。(2)同仁每日需测量并记录体温。(3)平日工作时请配带外科口罩，灌药时请配带N95口罩。(4)请勤洗手。(5)同仁诊视病患时若可能接触到病患之血液、体液、分泌物或黏膜时应穿戴适当之防护设备，如隔离衣或手套。(6)检查室地面、台面、桌面、检查床每日以0.5%高浓度漂白水擦拭。(7)受检者及家属应配戴口罩，并应注意有无发烧及咳嗽症状。(8)物品使用完毕后应确实清洗干净晾干送消。3.5 地震(1)设备固定部分A.物料高架储存时应牢固，以防坠落损害。B,笨重易碎物品避免
11、存放高处以免倾倒。C.气体钢瓶要用锁链等方式固定以防倾倒。D.书架应固定以防倾倒或书本掉落。E.化学药品尽量分类存放并有防震考虑，以防掉落意外。(2)结构设施部分A.建筑物基础结构若有龟裂现象应立即告知相关部门修护。B.灯具、悬吊设施如有松脱不牢固现象立即告知相关部门修护。(3)避难急救部分A.平时应维护安全门通道之畅通。B平时应补足安全箱物品。人员维护部分A,应尽速疏离病患至安全空旷处(视地震大小而定)。B.如遇地震时不要靠近窗户，以免被震落玻璃割伤。3.6 暴雨(1)室内设施A.门窗(含铁卷门)应关妥，注意玻璃勿破损及防漏检查。B.重要医疗、电脑设备应置上防护罩避免淋湿，如须使用请用红色插座以免停电造成意外事故。C.紧急照明灯应确保功能正常。D.通道应维持畅通如有积水应尽速处理。E.物品存放应注意如有积水必要时迁移或抢救重要设施。(2)室外环境及设施A.屋顶、屋顶设施、雨庇应检视有无破漏。B.排水系统应确定无阻塞。C.地下室出入口防水闸门功能正常必要时须要砂袋补强。D.周遭环境应注意有无变化如淹水或倒塌物品。E.小区山坡地是否有塌陷或土石流动现象应立即彻离。病历管制员办事细则3-42014年06月30日第2次修订
