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1、1.目的12/H13 .执行部门14 .器官组织送检15 .病理组织委员会审查范围16 .审核流程委员会审查范围27 .案件审查及审查结果之处理28*，I，1.i39*3A?JJ3附件附件一病理组织检查委托单（手术）A-I附件二病理组织检查委托单（医嘱/检查）A-2附件三细胞学检查委托单（医嘱/检查）A-3附件四子宫颈抹片检查单（医嘱）A-4附件五病理组织审核通知单A-5本准则参考三级综合医院评审标准与评审细则说明（2010版）、医院工作制度与人员岗位职责（2011版）等法令订定。1 .目的为提升本院医疗水平与手术前临床诊断之正确性，经由病理科与病理组织委员会查核病理检查结果与病人之诊断，督促
2、检讨改善，以减少不当切除病人身体器官或组织之情形，达到提升医疗质量之目的，特订定本准则。2 .适用范围有关手术切除组织、摘取异物或身体切片检查等医疗处置之需要性及适当性审查，包括由人体取出之器官组织或取出物之送检条件、组织切除案件分类、异常案件提报及审查等应依本准则之规定办理。3 .执行部门本作业之执行部门为病理组织委员会及病理科。4 .器官组织送检（1）手术室、门急诊或病房应将所有由人体取出之器官、组织或取出物连同病理组织检查委托单（手术室）（附件一）、病理组织检查委托单（医嘱&检查报告）（附件二）、细胞学检查单（附件三）、子宫颈抹片检查单（附件四）送病理科检查。其余无检体之手术记录单，亦应
3、于手术后汇送病理科整理保管与审查。（2）各类手术或内视镜所摘除组织或异物之检查方式（切片检查或目视检查）由各科拟订，经病理组织委员会审查后，呈报院长核准。5 .器官组织切除案件之分类与提报（1）病理科完成检查报告时，应查核检查结果与病人术前诊断之符合与否，并按下列规定与分类编定代号。A.正常组织（代号T0）：组织切除适当且符合术前诊断者。B.第一类异常（代号T1）：切除组织病理上有病变且合乎手术条件，但切除不适当者。C.第二类异常（代号T2）：切除组织病理上有病变但有下列情形者。a.依病理检查所见和病理学观点属于不须切除者。（代号T2-1.）b.病理检查结果与术前临床诊断显然不符合者。（代号T
4、2-2）c.在临床一般常规观点上属不该切除者。（代号T2-3）D.第三类异常（代号T3）：a.切除没有病变的组织（正常组织）且属无必要者。（代号T3-1.）b.切除组织或取出物未送病理检查者。（代号T3-2）c.有外科手术应做组织切除而未切除者。（代号T3-3）（2）凡疑属异常案件，即应注明异常类别交由病理组织委员会执行秘书汇总，提交病理组织委员会审查，以讨论其异常性和适应性。（3）如有因手术记录单或病理组织检查委托单其临床资料记载不全，影响分类之进行者，病理科医师应联络手术医师确认。前述因资料不全影响分类之案件，病理科应定期汇总提病理组织委员会检讨。6 .病理组织委员会审查范围（1）病理组织
5、检查分类疑属异常之案件：A.组织切除异常案件或应做组织切除而未切除之手术异常案件。B.手术或内视镜切除组织或取出物未依规定送检之异常案件。（2）经（副）院长或院务委员会指定审查之医疗争议案件。（3）切除之组织有病变且经适当之切除并符合正确诊断，因特殊原因经（副）院长或院务委员会提交审查者。7 .案件审查及审查结果之处理（1）病理组织委员会执行秘书接获病理科提报之案例后，应先会请个案之主治医师于14日内完成书面说明并经科主任核签意见后,提报病理组织委员会进行审查。（2）审查时如无法自病历纪录与主治医师之书面说明资料充分了解手术条件、诊断依据，或手术所见与病历内容未能符合、诊断未确定时，得邀请主治
6、医师列席委员会会议，对疑点提出说明。（3）病理组织委员会依医疗常规或实证医学等医学原理予以审查后，对个案主治医师采下列处分：A.无须处分。B.请个案主治医师再针对疑点提出说明，于下次会议再讨论。C.给予主治医师教育性建议。D.建议惩处。（4）病理组织委员会应将所有个案之审查意见与所做之建议惩处列入会议纪录呈核。（5）病理组织审查案件之审查结果，应于审查后14日内以病理组织审核通知单（附件五）通知科（系）主任转交主治医师；惟所有建议惩处之个案，应逐案呈院长核准，再送医师资格审查委员会执行惩处相关事宜。8 .审查应注意事项（1）病理组织委员会执行秘书汇整审查案件时，各案件仅注明病患性别、年龄及其临
7、床病历资料。凡病患姓名、病历号、病理编号及主治医师姓名等得以辨识病人或主治医师身分之资料均应隐匿。案号编列方式由病理组织委员会自行订定，并由执行秘书负责管制。（2）案件之审查资料均应于会后收回。（3）撰写会议纪录时，仍应以案号代替病患资料，但得视需要记载主治医师姓名与科别，以方便参考。9 .实施与修改本作业准则经XXXX医院院长核准后实施，修改时亦同。病理组织检查委托单条码：医嘱单号：附件一姓名男出生日期病历号科别主治医师病患来源床号联络电话送检日期备注检查项目：切取日填单医师总金额批价员术前诊断：手术方法：临床发现：手术发现及过程：术后诊断：医师代号医师姓名医师签名送检人签名月经史：如为肿瘤
8、请填写：肿瘤发现时间：年月肿瘤大小：肿瘤部位：有无转移：如有，何处曾否经过放射治疗：冰冻切片注记快速石蜡注记列印日期:XXXX医院一式一联：手术室I病理科附件二病理组织检查委托单（医嘱/检查）条码：姓名男出生日期病历号式联医师开立价病理科主治医师病患来源联络电话送检日期备注检查项目：切取日填单医师总金额批价员临床诊断：组织由来：病历摘要：检查资料：医师代号医师姓名医师签名月经史：如为肿瘤请填写：肿瘤发现时间：年月肿瘤大小：肿瘤部位：有无转移：如有，何处曾否经过放射治疗：列印日期：附件三细胞学检查委托单（医嘱/检查）姓名男出生日期病历号科别主治医师病患来源床号联络电话送检日期备注检查项目：采取日
9、填单医师总金额批价员临床诊断：组织由来：病历摘要：检查资料：医师代号医师姓名医师签名月经史：如为肿瘤请填写：肿瘤发现时间：年月肿瘤大小：肿瘤部位：.有无转移：如有，何处曾否经过放射治疗：列印日期：条码:一式两联医师开单，批价病理科病历医师开单批价病理科存附件四子宫颈抹片检查单（医嘱）条码:姓名男出生日期病历号科别主治医师病患来源床号联络电话身份证号病患电话教育程度现在住址户籍地址上次抹片口期上次抹片检查结果口述诊断送检日期备注临床资料：1 .现在有无避孕？是6.己停经？（一年无月经）2 .现在是否怀孕？7.是否接受荷尔蒙治疗？3 .现在是产后六个月吗？8.最后一次月经日期？4 .子宫是否切除？
10、9.子宫切除或接受放射线治疗之原因：5 .子宫是否接受过放射治疗？检查项目：检体取样日期抹片收到日期填单医师总金额批价员做抹片目的：临床所见：医师代号医师姓名医师签名月经史：如为肿瘤请填写：肿瘤发现时间：年月肿瘤大小：肿瘤部位：有无转移：如有，何处曾否经过放射治疗：列印日期：病理组织审核通知单案号年龄男女科别主治医师病例摘要及问题点回复意见主治医师病理组织委员会(经年月曰第次病理组织委员会议审查)1 .审查决议：(1) 口无须处分。(2)请个案医师针对疑点提出口书面报告头报告，于下次会议再讨论。(3) 给予主治医师教育性建议。(4) 口建议惩处。其它：2 .审查意见：院务委员会(经年月日第次院务委员会审查)1 .决议：口全部取消主治医师职务行使权口书面警告口取消部分主治医师职务行使权口无需处分其他2 .审议意见：院长：制订XXXX医院21x29.7CMSOO
