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1、眼附属器机械性外伤诊疗规范一、眼险外伤【概述】由钝器、锐器或捻挫造成的眼险软组织损伤称为眼险外伤。眼险裂伤可因其损伤类型、部位和范围的不同而临床表现有所不同。损伤的类型可有挫伤、裂伤、挫裂伤、撕脱伤、多发异物伤等。损伤部位包括眼睑、内外眦、眉弓部。范围可及皮肤、皮下组织、肌肉、险缘、险板、险结膜、内外眦韧带、泪小管等。【临床表现】1.挫伤通常无开放伤口，常表现为皮肤水肿、皮下血肿或出血，如皮下气肿可有捻发音。裂伤组织创缘整齐，修复后组织功能和美容预后较好。2 .挫裂伤和撕脱伤累及组织的深度和广度大，组织内损伤严重，常伴有组织坏死和缺损。损伤组织污染重并常藏有异物。伤后近期可能发生感染，远期留下
2、瘢痕畸形、功能隙碍和美容问题的机会较多。3 .多发异物伤主要是感染和永久性美容问题。大面积组织坏死、缺损、感染或一期修复不良的眼睑组织损伤，会造成严重的组织功能障碍和损害美容等后果,如险外翻、眼睑闭合不全、内眦宽阔畸形、上险卜垂、下I1.佥松弛、流泪、暴露性角结膜炎等并发症。【诊断要点】根据眼险的损伤情况，可以做出诊断。【治疗方案及原则】1 .彻底清除皮肤污物.对嵌进皮肤组织内的多发异物通常需要反复地刷洗，并用小刮匙将深部异物剜除。然后用双氧水冲洗创面，并用生理盐水冲洗，皮肤重新消毒后再行缝合。2 .复杂伤口的探查和处理尽量采用显微手术，尤其是挫裂伤和撕脱伤组织紊乱严重时。3 .修复深部重要支
3、持组织如韧带、险板、滑车和眶骨，是防止畸形的关键。4 .眼睑的全层裂伤应以修复睑缘为重点。5 .仔细探查和清除组织内异物。6 .对于感染伤口，必须结合影像学检查结果进行仔细的手术探查，寻找异物。可暂时不缝合皮肤，术后换药促进其愈合。7 .因捻挫伤失去弹性、伴有组织内出血和水肿的组织可以恢复，应当保留。坏死、液化和感染的组织应当切除。8 .尽可能采用附近的转移皮瓣修复大面积的组织缺损，而不要用游离皮瓣。9 .上眼睑大部缺损难以覆盖角膜、又难以实施一期整形修复时，可将下睑与上险残端临时缝合，等待二期成形术。10 .泪道的损伤应进行一期吻合手术。I1.修复2周以内的畸形时，可以拆除缝线再次施行修复手
4、术，不必等待瘢痕软化后再做成形手术。二、泪小管断裂【概述】泪小管断裂可由锐器切割或撕脱伤所引起。下泪小管断裂更为常见。通常是因为下险内端撕裂伤时一并将下泪小管损伤，并常伴有内眦韧带下臂断裂。【临床表现】1.下睑内端皮肤裂伤或撕裂伤，本来与上泪小点相看应的下泪小点外移。2 .在伴有鼻骨和内眦部严重损伤时，上、下泪小管可同时断裂或泪总管断裂。3 .伤口愈合后的泪小管断裂主要表现为溢泪。【诊断要点】1.外伤史。4 .下泪小点外移。5 .经下泪小点冲洗泪道时，冲洗液自伤口外溢。6 .内眦损伤愈合后溢泪，冲洗泪道不畅。【治疗方案及原则】1.应一期实施泪小管吻合手术。2 .有鼻骨损伤时可在耳鼻喉科医师协助
5、下鼻骨复位后，实行内眦再建和泪小管吻合手术。3 .伤后1周的泪小管断裂吻合较难成功，需二期实施上泪道重建手术。4 .延迟吻合的泪小管断裂或一期吻合失败的泪道阻塞，一般需行义管置入或结膜囊鼻腔吻合手术。激光泪道再通手术较难成功。5 .在实施泪小管吻合手术时必须同时修复内眦的组织紊乱和畸形，否则很难避免远期的溢泪症状。三、球结膜外伤【概述】常由锐物戳伤所致。【临床表现】1.结膜充血、异物感。6 .裂隙灯检查一般可直接看到结膜伤口。荧光素染色有助于确认。【诊断要点】1.明确的眼部外伤史。7 .球结膜有伤口。【治疗方案及原则】1.小裂伤（5mm以下）可不必缝合，结膜囊内涂用抗菌药物眼膏。8 .较大并已
6、裂开暴露巩膜者应当缝合。9 .必须注意除外巩膜裂伤和球内异物的存在。四、爆裂性眼眶壁骨折【概述】爆裂性眼眶壁骨折常由于致伤物接触眼部面积较大，而引起眶内压力急剧升高所致。【临床表现】1.伤后早期眼球转动疼痛，眼睑水肿、血肿或皮下气肿。10 骨折部位压痛。11 可有皮下气肿。12 消肿后皮下淤血、青紫。13 可出现双眼复视，眼球下陷，上睑沟变深。14 眼球运动受限，特别是向上或向外转动时。15 如有眶下神经损伤，可有同侧颊部和上唇感觉隙碍。【诊断要点】1.明确的眼部钝伤史。16 眼部和眶部的临床表现。17 CT扫描可见眼眶壁骨质缺损、位移和疝入鼻窦的软组织影。【治疗方案及原则】1.全面检查眼部，
7、包括眼前节、眼底、眼眶周围，除外合并的损伤。18 全身给予广谱抗菌药物。19 伤后24-48小时局部冷敷。20 嘱患者避免携鼻涕。21 眼险血肿、气肿、水肿明显者，可采用局部加压包扎。22 对于持续复视和眼球运动受限者，可施行眶骨手术复位。修复手术应当在伤后7-14天实施。23 晚期严重的眼球内陷和眼球运动受限者，可行异体植入物眼眶成形术。五、眶内异物【概述】眶内异物指滞留在眼眶组织内的各种异物。可依眶内异物性质的不同和滞留部位的不同而临床表现有所不同。【临床表现】1.有机异物如木质和蔬菜等可引起反复发作的炎症反应，急性期红、肿、热、痛。严重者发生眼眶疏松结缔组织炎。炎症局限时可在眶内形成脓肿
8、，破溃后溢脓。24 慢性脓肿可形成久治不愈的搂道，反复破溃流脓。25 多发异物可不时地经髅道往外排出异物。26 性质稳定的金属异物可在眶内长期存留，而无明显临床表现。27 有些特殊部位的异物如视神经内异物可致黑朦。28 眼外肌内异物会引起眼球运动障碍、上险下垂和复视等。【诊断要点】1.明确的外伤史。2 .经疹道排出异物史。3 .眶内脓肿或有久治不愈的屡道。4 .X线、CT扫描、超声波异物显像。【治疗方案及原则】1.伤后及时处理伤口，如探查到异物应及时摘除。2 .对于长期存留而无明显临床表现的较大异物，如果手术摘除会引起较大损伤时，可以不予摘除，随诊观察。3 .反复引起炎症或形成慢性脓肿、樱道的
9、异物必须彻底清除。手术中应当充分暴露术野，仔细寻找多发异物。4 .引起眼外肌功能明显障碍的异物应当手术摘除。5 .引起进行性视力下降或视野逐渐缩小的视神经异物，应当手术摘除。6 .盲目夹取眶内金属异物很难成功。有条件时最好在三维X线动态监视系统引导下进行操作。六、化学性眼外伤【概述】临床最常见的化学性眼外伤是酸、碱烧伤。其他化学毒物亦可致伤。严重的酸、碱烧伤都会造成眼表组织广泛而严重的破坏，后果严重。一般说来，程度相同的烧伤中碱烧伤的预后更差。【临床表现】1.临床分级被广泛采用的是Hughes分级。(1) I级：预后良好。角膜上皮损害，无缺血发生。(2) I1.级：预后良好。角膜朦胧但能看清虹
10、膜细节，角巩缘缺血范围小于1/3周。(3) I1.级：预后不确定。全角膜上皮缺失，实质层浑浊，看不清虹膜细节，角巩缘缺血范围达1/3-1/2周。(4) IV级：预后不良。角膜浑浊阻碍观察虹膜或瞳孔，角巩缘缺血范围达1/2周以上。以上分级通常是依据伤后当时检查所见，但必须在充分冲洗后做更详细的检查。2.临床过程MeCuIIey将其分为4个阶段：（1）伤后当时。（2）急性阶段（伤后数分钟至1周）：轻者主要表现为角结膜上皮脱落、畏光、疼痛、视力障碍、前房轻度炎性反应。严重者主要表现为角膜、结膜组织溶解破坏，包括可能发生的合并感染、溃疡形成、角膜穿孔等炎性改变和角膜缘缺血性组织破坏。（3）早期修复阶段
11、（1-3周）：主要表现为上皮愈合，角膜实质组织修复，溃疡愈合，结膜肉芽组织增殖，角膜缘新生血管生成和生长。（4）晚期修复阶段（3周以后）：主要表现为角膜云翳、斑翳、白斑形成和纤维血管化、结膜瘢痕、睑球粘连、干眼、继发性青光眼等。【诊断要点】1.明确的化学致伤物眼部接触史。2.急诊处理时的探查和检查所见。【治疗方案及原则】1.伤后当时的主要治疗（1）充分冲洗眼部。（2）清除颗粒样物质。（3）清除失活组织。（4）抗感染治疗。（5）抗炎治疗。2 .治疗主要原则是促进上皮愈合，控制溃疡发生和促进愈合，防止并发症。3 .单纯上皮损伤和可正常修复的实质损伤，在有效控制感染等并发症的情况下，可以完好地修复。
12、当严重烧伤时角膜实质层溶解坏死、形成溃疡时，上皮修复是以实质层的修复为前提的，因此促进溃疡的愈合至为关键。糖皮质激素在伤后10天应当严格控制使用，直到上皮组织完全修复。4 .对广泛而严重的烧伤，应该在伤后早期采取外科手段促进损伤组织的快速愈合，如单侧烧伤病例可行自体结膜移植、角膜缘组织移植等。如为双侧损伤，则可以采用羊膜移植和有活力（新鲜）的眼表组织移植。5 .化学烧伤眼的角膜移植，除非作为穿孔局部修补或移植，否则不能在伤后早期实施穿透性角膜移植。6 .晚期施行的增视性角膜移植，应依据植床条件选择手术方式。浅层实质的血管化角膜可采用板层移植；深层实质的血管化可采用深板层移植；全角膜浑浊伴有严重
13、的角膜缘和结膜瘢痕化，须施行穿通角膜移植时，应当在伤后1年以上、充血状态完全消失、新生血管退行后再行穿通移植术。合并继发性青光眼时，应先有效地控制青光眼，再施行角膜移植手术。七、热烧伤性眼外伤【概述】热烧伤性眼外伤是一种较常见的眼部外伤。根据致伤原因的不同，可以分为火焰性热烧伤和接触性热烧伤两大类。临床表现根据烧伤的具体程度各不相同。热烧伤性眼外伤多于日常生活或工农业生产事故中发生，也可见于战争。【临床表现】1.轻度热烧伤性眼外伤可见眼险皮肤红斑、水疱，结膜充血水肿，角膜轻度浑浊，虹膜纹理不清。7 .重度热烧伤性眼外伤可见眼嗡皮肤全层坏死，结膜凝固性坏死，其下巩膜也常受累而出现坏死穿孔；角膜瓷
14、白色浑浊，边界清晰，角膜浑浊坏死后，轻者形成溃疡，重者形成局部葡萄肿，甚至发生角膜穿孔；严重者引发睑球粘连、眼内容物脱出、眼内炎、眼球萎缩、眼险缺损等。【诊断要点】1.明确的眼部热烧伤史。8 .眼险皮肤和眼球可见由热烧伤导致的一系列症状和体征。【治疗方案及原则】1 .治疗原则是防止感染，促进创面愈合，预防并发症的发生。2 .轻度热烧伤性眼外伤局部应用抗菌药物滴眼液。发生虹膜睫状体炎时，给予散瞳药散大瞳孔。3 .重度热烧伤性眼外伤大剂量应用抗菌药物控制感染，去除坏死组织。有角膜坏死时可行羊膜移植或角膜移植术，巩膜局限性坏死可行巩膜修补术。4 .晚期主要根据具体病情，针对相关的并发症进行治疗。如行
15、睑球分离术、眼险整形术等。5 .若合并全身烧伤，请烧伤科协助诊治。八、眼辐射性损伤【概述】眼辐射性损伤是指由电磁谱中各种辐射线造成的一类眼部外伤。根据致伤辐射线电磁谱中波长的长短，分为非电离辐射性眼损伤和电离辐射性眼损伤两类。非电离辐射性电磁波包括波长大于IOonm的紫外线、可见光线、红外线、微波等，其对组织损伤的作用机制为热效应和光化效应；电离辐射性电磁波包括y射线、X射线、中子、质子和波长在IOOnm以下的极短波紫外线，其对组织损伤的作用机制为电离效应。【临床表现】1.紫外线损伤一般在接触紫外线3-8小时后发生，有强烈的眼部异物感,刺痛，畏光，流泪及眼险痉挛，结膜充血.角膜上皮点状脱落，荧光素钠染色阳性，1孔缩小；24-48小时后角膜上皮愈合，症状减轻或痊愈。6 .可见光损伤多由观察日食所引起，也可由眼科仪器的强光源长时间照射而引起。视力减退依据光损伤的程度不同而不同，严重者有中央黑点、视物变形。眼底检查可见黄斑水肿，出血或裂孔形成，中心凹光反射消失,黄斑区色素紊乱。视野检查可见中心暗点，眼底荧光造影可有荧光增强。7 .红外线损伤多发生于高温环境下的工作人员，由于短波红外线可被
