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1、神经外科疼痛外科治疗技术操作规范一、三叉神经痛(一)三叉神经痛显微血管减压术(MVD)是三叉神经痛神经外科治疗的首选方法。【适应证】1.三叉神经痛诊断明确。2 .药物或经皮穿刺封闭治疗失败者。3 .不能接受其他方法治疗后出现面部麻木者。4 .病人一般状况好，无高血压、糖尿病等导致的严重器质性病变，可耐受手术。5 .排除脑肿瘤等疾病引起继发三叉神经痛者。【禁忌证】1.高龄、高血压、糖尿病和其他重要器官有严重疾病者应慎重考虑。6 .多次MVD手术失败者。【术前准备】1.术前行头颅CT或MR1.扫描，以便显示未能发现的肿瘤、脱髓鞘病变和动静脉畸形。7 .术前进行3D-T0F-MRA检查了解三叉神经与
2、周围血管的关系。8 .同一般颅后窝常规开颅术。【操作方法及程序】1 .全身麻醉，侧卧位，患侧向上，头向对侧旋转10并前屈。2 .做直径34cm骨窗，上缘达横窦，前缘达乙状窦边缘，硬脑膜“十”字剪开，显露桥小脑角池，认清面、听神经，小心保护，不过多解剖。3 .向内侧分离至三叉神经根近脑桥处，显露三叉神经根。4 .仔细辨认和确定责任血管,发现动脉襟或异常血管压迫神经根后,用TefIOn棉片或垫片隔离。5 .对静脉压迫的病例，将静脉自神经根表面游离分开，双极电凝后切断。6 .彻底止血后缝合硬脑膜，常规关颅。【注意事项】1 .要充分显露三叉神经根，尤其是神经根进入脑十处。2 .仔细辨认责任血管，这是手
3、术成功的关键。3 .减压材料的放置位置和数量应恰当，不要因材料的置入形成新的压迫。4 .三叉神经根减压的手术要点是整个脑池段全程减压。【手术后并发症】1.术后颅内出血、脑水肿，严重时导致死亡。5 .小脑上动脉、小脑前下动脉或基底动脉损伤，导致脑梗死。6 .后组脑神经损伤会引起声嘶、呛咳和吞咽困难。7 .硬脑膜和肌肉缝合不严导致脑脊液漏、感染或假性囊肿。（二）三叉神经痛半月节射频热凝术【适应证】1.三叉神经痛药物治疗无效，均可进行射频热凝治疗。8 .高龄不能耐受显微血管减压术者。9 .经三叉神经根显微血管减压术后，仍有疼痛发作者，对进行射频热凝治疗。【禁忌证】1 .已行半月节感觉纤维和三叉神经后
4、根切断木，术后仍有疼痛者。2 .三叉神经第1支疼痛的病人。3 .对封闭产生麻木无法忍受者。【术前准备】1 .应向病人和家属解释手术效果和可能发生的+良反应，以期得到理解和合作。2 .对紧张、焦虑和不安的患者，可在静脉内注入神经安定镇静药。3 .必要时用X线机校正穿刺方向。4 .准备好射频热凝仪。【操作方法及程序】1 .在病人面部画出3个标志点：外听道前3Cm瞳孔内下方2cm；口角外侧2.5cm（第和标志点为指向卵圆孔位置，第标志点为经皮进针点）。2 .半月神经节穿刺。选用19-20号穿刺针。穿刺方向极力重要，从正面看穿刺针应对准同侧瞳孔，从侧面看应对准外耳门前3cm处，与水平面成15-30夹角
5、。一般进针6.5-7.5Cm可达卵圆孔。如位置准确，拔出针芯后常有脑脊液流出。3 .穿刺成功后，插入微型电极，进行电生理检查。接通IOOS300mA、50-70Hz的方形波电流。在刺激区内患者此时可有蚁走和瘙痒感，进一步确定电极的确切位置。4 .电刺澈准确定位后，利用射频，先将温度控制在42.544摄氏度，刺激神经产牛类似三叉神经痛发作症状，表示电极位置准确，一旦电极位置准确，予以7O-75摄氏度、60-90s射频热凝，如效果不理想可略调整位置后再次热凝。5 .必要时X线平片定位。侧位相上卵圆孔应位于斜坡与岩骨崎交点前15mm处，半月节多在斜坡与岩骨崎的交点处.正位相上，半月节则位于内听道上下
6、两壁间、内听道内口的外侧78mm处，与中线相距18mm。【注意事项】1.穿刺部位、方向、深度要确切。6 .温度上升不应过快、过热，要逐渐加温，治疗温度升至65-80摄氏度。7 .术中、术后要注意检查眼球活动、角膜反射及视力的变化。【手术后并发症】1.面部出现麻木和感觉异常达100%O8 .眼部损害，如神经麻痹性角膜炎、眼肌麻痹等。9 .面神经运动支损害，可产生下颌偏斜和咀嚼无力。10 带状庖疹，多见于毁损支分布区，约1周可治愈。11 过于偏内侧易刺入海绵窦损伤颈内动脉，可引起动脉痉挛、血栓形成、海绵窦动静脉疹。（三）三叉神经痛伽玛刀治疗【适应证】1.药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者。12
7、手术治疗失败或手术治疗后复发者。13 合并多发性硬化者。14 高龄、高血压、糖尿病患者和其他重要器官有严重疾患者应慎重考虑。【禁忌证】1 .三叉神经痛适合做显微血管减压手术者。2 .肿瘤压迫引起的三叉神经痛且能手术切除者。3 .不同意珈玛刀治疗者。【操作方法及程序】1.在局麻下安装定位头架，行MRI薄层扫描，包括水平与冠状位的增强CT,加权相，层厚Imm,可以显示脑桥至MeCke1.囊的三叉神经根。4 .在计算机工作站上进行治疗计划和剂量设计，用4mm的准直器，50%的等剂量线覆盖三叉神经，并计算靶点坐标，靶点是三叉神经的中点，一般是神经与脑干交点前方24mm05 .确定放射剂量，中心最大剂量
8、为75SI1.OGy,脑干表面的剂量不要超过其中心剂量的30%o6 .按照计划实施伽玛刀治疗。【注意事项】1.进行剂量设计时要准确辨认三叉神经位置与走行，确定靶点。7 .做汁划时脑干表面的剂量不要超过其中心剂量的300准直器不宜过大。【手术后并发症】主要是面部麻木，少数人发生脑干水肿。二、舌咽神经痛显微血管减压术(MVD)【适应证】1 .经药物治疗不能缓解或无效者。2 .排除继发于肿瘤的舌咽神经痛。3 .一般状况好，无其他器质性病变，可耐受手术者。【禁忌证】1.肿瘤引起的继发性舌咽神经痛且能切除者。4 .身体衰弱不能耐受手术者。【术前准备】同“三叉神经痛显微血管减压术二【操作方法及程序】1.全
9、麻，健侧卧位，上半身抬高10,枕下入路。2 .显露延髓外侧池释放脑脊液，显露颈静脉孔和舌咽、迷走神经。3 .舌咽神经位于最上方，近内耳孔，较迷走神经粗大，单独由蛛网膜包裹,独自穿过一个硬脑膜孔。4 .在显微镜下仔细寻找与舌咽、迷走神经关系密切的脑干区血管禊，游离压迫神经的动脉，并在神经与血管间填入Tef1.on棉片。5 .对增厚蛛网膜应进行松解。如发现压迫血管为静脉，可将静脉自神经根表面游离分开，双极电凝后切断。6 .关颅。【注意事项】1.详细检查造成舌咽神经痛的原因，寻找责任血管。当未见到有动脉压迫现象时，还应仔细观察与舌咽神经相连的组织，常可见蛛网膜粘连，对此亦应予以分离，以达到减压目的。
10、2 .由于迷走神经邻近舌咽神经，手术过程中心率可能发生变化，停止操作后可恢复。【手术后并发症】1.舌咽、迷走神经麻痹，表现为呛咳、吞咽困难和声音嘶哑，为暂时性或永久性。3 .脑脊液漏、感染、颅内出血和术后暂时性高血压。4 .暂时性面、听神经功能障碍。三、癌痛（一）脊神经后根切断术【适应证】1.术前应用局部神经阻滞术，疼痛可缓解或消失。5 .起源于周围神经的颈部、躯干、四肢和腹部疼痛，胸廓成形术后、骨折术后瘢痕痛，尾骨痛，外伤后瘢痕痛。6 .各种恶性病变引起的周围性疼痛。7 .枕神经或肋间神经痛经多种方法治疗无效者。8 .心绞痛，胃、胆囊和肾病引起的顽固性疼痛，原发疾病积极控制的前提下谨慎考虑手
11、术。【禁忌证】1.恶性肿瘤晚期，病情垂危难以承受手术者。9 .有出血倾向和局部、全身有感染性疾病影响手术者。10 中枢性疼痛。【术前准备】同常规脊柱手术”术前准备【操作方法及程序】1.一般在全麻下进行手术，体位应依据切断后根部的部位而定，颈部后根的切断取侧卧位或坐位，胸腰段、舐段后根切断或双侧手术取俯卧位。用X线放射定位方法来辅助确定椎体水平。先按需要切断后根的部位行常规椎板切开术,一般切开13个椎板，现多主张采用保留椎板结构的后开门术式。2 .后根切断的范围与平面，取决于疼痛的分布与定位，有效的后根切断必须是去除神经痛的影响区。后根切断可行单侧或双侧，一般切断26个后根。3 .切断后根的手术
12、操作后，彻底冲洗手术野，逐层缝合各层。【注意事项】1.手术时必须把后根与前根分清。4 .保留伴行的根动脉与根静脉，从神经纤维上分离开并加以保护。3.颈段神经后根切断时保留第6颈椎或第7颈椎，腰舐部至少保留第2腰椎至第4腰椎中的一个神经根。【手术后并发症】脊髓炎、脊髓损伤、术后脊髓出血、脑脊液漏、感染和上、下肢本体觉的缺失、舐抻经根切除术后膀胱无力等。（二）疼痛的立体定向毁损术【适应证】1.顽固性疼痛，经药物、电刺激或周围神经手术等治疗无效者。2 .肿瘤晚期引起的疼痛，预计生存超过6个月以上。3 .能接受手术可能出现的并发症。【禁忌证】1.全身情况差或伴有其他严重多脏器疾病，不能耐受手术者。4
13、.心理或其他因素造成的疼痛。5 .预计生存期V6个月者。【术前准备】1.术前应做全身体检、各种化验和必要的辅助检查，根据病情选择最佳治疗方法。6 .术前进行全面的心理学检查和评价。7 .术前应积极进行综合治疗，以改善病人全身情况，并观察对治疗的反应。8 .术前应逐步减少止痛药量，以消除患者对药物的依赖。适量应用巴比妥类药物，以减少病人的焦虑。9 .向病人和家属做好相关病情和手术方面的介绍，以便打消其恐惧和疑虑,做好配合工作。【操作方法及程序】1.手术步骤同“帕金森病立体定向毁损手术”。10 靶点选择：中脑脊丘束、中央中核（CM）、束旁核（pf）、内髓板、丘脑枕，扣带回等。11 毁损灶制作可用射频热凝法。不同的靶点选用不同的电极、混度与时间、使毁损灶大小与预计一致。【手术后并发症】偏瘫、脑内出血、精神改变等。
