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1、一、直肠癌患者“一病一品”护理框架二、直肠癌患者“一病一品”护理方案结直肠癌(COIOreCtaICancer,CRC)是常见恶性肿瘤之一，发病率居全球恶性肿瘤第3位，严重威胁着人类的健康。CRC是男性中的第三大肿瘤，女性中的第二大肿瘤，占全球所有肿瘤的10%,是全球第四大癌症相关死亡原因。其中，欧盟直肠癌的发病率约占所有结直肠癌发病率的35%,即每年(1525)例/100000人。病死率为每年(4Io)例/100000人。据2019年中国肿瘤登记年报统计，结直肠癌位列我国男性恶性肿瘤发病率及病死率的第5位，位列女性恶性肿瘤发病率及病死率的第3位，全球范围内均呈快速上升趋势。(一)直肠癌患者入
2、院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。(1)入院介绍：告知患者如下内容：1)工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2)病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3)设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4)规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5)告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。(2)入院评估1)评估项目：责任护士采用入院护理评估表、AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2)护理措施：责任护士根据AD
3、1.评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。(3)专科评估及护理1)心理评估(menta1.,M)评估方法：责任护士采用医院焦虑抑郁量表(HADS)评估患者心理状况，HADS包括焦虑和抑郁2个亚量表,分别针对焦虑和抑郁问题各7题,03共4个等级，得分越高代表焦虑或抑郁越严重，精神状态越差，评估完成后记录在入院评估单内。护理措施：责任护士需结合直肠癌患者的心理特点，进行心理评估，运用通俗的语言、安慰性的动作对患者进行心理帮助，向患者讲解治疗护理新进展。认真倾听患者的想法，使其感到关心和重视，树立与病魔做斗争的信心。2)肛周皮肤的
4、评估(Skin,S)评估方法：对于因疾病造成患者大便次数较多的患者，责任护士应在压疮评估的同时，重点关注患者肛周皮肤是否有红、肿、皮炎等情况。护理措施：责任护士应为患者提供所需要的方便，如安排离卫生间近的病床等，同时为患者做好肛周皮肤的保护，如选用质地柔软的手纸,擦拭时动作轻柔，并涂抹油性保护膏以保持皮肤的完整，减少患者的痛苦。3)营养评估(nutrition,N)评估方法:责任护士采用NRS-2002评估表进行营养风险筛查,见附录12,并记录在入院评估单内。恶病质的评估：恶病质前期，即体重下降5%并存在厌食或糖耐量下降等；恶病质期，即6个月内体重下降5%,或基础BMI20者体重下降2%,或有
5、肌肉减少症者体重下降2%;难治期，即预计生存3个月，KarnOfSky(KPS)功能状态评分低，对抗肿瘤治疗无反应的终末状态。护理措施：责任护士应当和医师或营养师一起对患者目前的营养状态作出评估，在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划，给予合理膳食，同时给予患者相关的饮食指导；应特别关注老年直肠癌患者的术前饮食，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的食物。若需要肠外营养，要选择合适的输注方式。(二)直肠癌患者手术前【耐心讲】(1)看图讲解：研究显示使用宣传画册和图片技术可以把患者想了解的情况直观生动地呈现出来，增加患者对相关知识的感性认识，有效减轻患者术前焦虑和恐
6、惧。良好的心理状态可带来稳定的生理状况，提高麻醉耐受性，有利于手术顺利进行。责任护士结合“健康教育图册”里的图片向患者耐心讲解直肠癌疾病知识和术前准备:1）病因：尚未确定，可能与饮食习惯、遗传因素、癌前病变有关，好发于高蛋白、高脂肪、低纤维摄入及有家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结肠癌者。2）临床表现：早期仅有少量便血或排便习惯改变，病程发展或伴感染时，才出现显著症状。直肠刺激症状，肠腔狭窄症状，癌肿破溃感染症状。3）治疗方式：手术切除是最有效方法，直肠癌切除范围包括癌肿在内的两端足够肠段（低位直肠癌的下切缘应距肿瘤2cm）、全部直肠系膜或至少包括癌肿下缘下5cm的直肠系膜、周围淋巴结及受
7、浸润的组织。直肠癌根治术的经典术式为Mi1.es手术（腹会阴联合直肠癌切除术）和Dixon手术（直肠低位前切除术）直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫称后盆腔脏器清扫；侵犯膀胱时，行直肠膀胱（男性）或直肠子宫膀胱（女性了切除，称全盆腔清扫。此外，近年来，直肠癌腹腔镜手术也在国内广泛开展。辅助治疗包括化疗、放疗、分子靶向治疗和生物免疫治疗。对于结肠癌In期的辅助治疗，XE1.oX和FO1.FoX被作为标准的治疗选择。XE1.OX化疗方案：奥沙利粕+卡培他滨，第1天奥沙利伯130mgm2,静脉滴注3h;第114天每次口服卡培他滨IOOOmg,2次/天；第1521天休息，上述方案每3周重复1次，共68次
8、。详见表1。表1：XE1.OX化疗方案药物药物分类常用药物主要作用常见不良反应第3代伯类化合物奥沙利伯以DNA为靶作用部位，伯离子与DNA链形成交联，从而阻断其复制和转录1.感觉异常或肢端麻木、恶心、呕吐、腹泻、黏膜炎、血液系统毒性形成交联，从而阻断2.血红蛋白、白细胞、中性粒细其复制和转录、血小板等均不同程度下降与减少3.耳毒性较轻，发热、轻微肝功能异常、暂时性视力减退等。新型氟尿喀咤类药物卡培他滨本身无细胞毒性，而是在1.消化系统：如腹泻、恶心、呕吐、腹痛、口炎等2.皮肤：手足综合体内经过3步酶促反应途径转化为活性分子5-FU刺后发挥抗肿瘤作用征，表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无
9、痛感或疼痛感，皮肤肿胀或红斑、脱屑、水泡或严重的疼痛。3.神经系统：头痛、感觉异常、味觉障碍、眩晕、失眠等较常见，但严重者少见4.心血管系统：可有下肢水肿，较轻且不常见5.血液系统：少数患者可出现白细胞减少、贫血6.其他：疲乏、黏膜炎、发热、虚弱、嗜睡，均较轻。还可出现厌食、脱水等症状，严重者极少见。4)术前准备：见专科护理品牌之造口护理“玫瑰盛开的新生活”。(2)造口访谈：肠造口手术和造口的存在使患者的自身形象、生活方式、心理状态和社会功能均受到严重的影响，进而极大影响了肠造口患者的生活质量。有研究显示，43%51%的结肠造口患者术后心理适应较差，出现抑郁症状。专业的造治疗师或责任护士通过专
10、业的知识和亲身护理经验在多方面与患者进行沟通、交流，让患者在心理、生理、社会角色以及行为上达到愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度，使患者身心处于良好的状态。应用宣传画册或图片、造口模具等，满足不同层次患者的需求，使患者了解了相关造口手术的知识，增加对相关知识的感性认识，体现人性化服务。(3)各项检查：直肠癌患者术前检查项目繁多，如大便潜血检查、肿瘤标志物(CEA)、直肠指诊、内镜检查、钢剂灌肠、超声、CT、MR1.责任护士在对患者做各项检查的解释工作的时候，若患者年老体弱或没有家属陪同等特殊情况时,要主动地给予帮助，积极联系配送人员帮助患者按时检查。【细心观】造口治疗师、主管医师、患者三位一体
11、，通过规范化的定位方法(权衡平卧位、坐位、站立位，这3种体位一体)以及对患者平时日常生活的观察，为患者初定一个正确的，方便日后护理的造口位置。具体实施方法如下：(1)评估患者皮肤：观察并记录患者腹部皮肤的情况：平滑、褶皱、皱纹或松弛、体重、有光泽、潮湿/多汗、油腻、干燥、萎缩、膨出，或者瘢痕、毛发等情况。(2)造口定位：患者取平卧位，暴露腹部皮肤，最佳造口位置区域为脐、左右骼前上棘和耻骨联合形成的菱形中，以脐与骸前上棘连线的中上1/3交界为预定的造口位置，横结肠造口在剑突至脐连线中点的右侧。理想造口位置的标准：患者取3种体位(平卧位、坐位、站立位)，先平卧时选择一个点，然后坐、站位时分别观察这
12、个点，是否在皮肤平整中央，造口应根据皮肤情况适当移动，使患者在不同位置都能看清自己的造口。造口位于腹直肌处,周围皮肤健康,无凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起等，然后消毒，用防水笔做2cm圆圈标记，用半透膜覆盖，作为术中定位依据。造口不影响腰带、穿衣服等，要便于患者今后自我护理。(3)造口定位原则：与手术方案协调一致：一般横结肠在脐上，乙状结肠在左下腹，回肠在右下腹，造口最好选位于腹直肌上，因腹直肌有肌鞘固定，减少造口脱垂旁疝的发生；便于护理和生活：患者能自我看见、不影响生活习惯及正常活动、造口周围皮肤有足够的平整范围、位置隐蔽、不妨碍腰带。患者一旦接受造口手术，造口将伴随他们一段时间甚至余生。所以只
13、有自己能护理自己的造口，患者以后的生活过得才更有信心。便于造口用品使用粘贴牢固的造口袋是加速患者康复并返回社会的重要因素。如果造口位置不当，导致术后护理困难或是引起一些并发症，如造口脱垂、造口旁疝、皮肤问题等，无疑会加重患者的痛苦。【诚心帮】直肠癌患者在做肠镜、CT等检查和术前准备时，都会进行肠道准备，目前临床肠道准备主要包括禁食水、口服泻药和灌肠等。肠道准备的有效与否，直接关系到检查结果甚至是手术结果。责任护士在帮助患者做肠道准备时，要充分地考虑患者本身的耐受情况，如有不完全性肠梗阻的患者，口服泻药效果不好要及时通知医师，考虑改用清洁洗肠；又或是年老体弱者，清洁洗肠次数太多可能会导致虚脱，要
14、及时提醒医师补液等。总之，责任护士应当帮助患者进行有效且安全的肠道准备。()直肠癌患者手术后【耐心讲】心理调适(PSyChOIOgiCa1.adjiJStment)1)防御性退缩：退缩是对出现的危机采取的回避态度。患者在最初面对造口时，往往是自己从来没有想到的样子，虽然术前已经有了一定的准备，但对于自己身体上所出现的外翻红色黏膜仍会产生一种抵触情绪，试图躲避现实，自暴自弃。这个时期是患者术后最艰难的时期，责任护士可采取强化的办法，如鼓励患者多看造口，告诉其困难只是暂时的，所有人都会给他提供帮助，重新唤起患者的自信和自尊。另外，要及时评价患者的心理状态，采取鼓励的方法，与之进行沟通，同时试图创造
15、宣泄的机会，鼓励患者倾诉内心的痛苦、疑虑。责任护士通过知识宣教进行积极干预，让患者正视现实，当患者逐渐熟悉自我护理方法时，防御性退缩会被积极应对行为所代替。2)认知阶段：此期患者逐步接受现实，开始对护理造口感兴趣、有参与护理的愿望、主动寻求医务人员帮助，心理状况趋于稳定、理智，能主动谈论自己的造口，并主动配合护理。此阶段是护理人员进行干预的最好时机，要详细向患者讲解造口护理知识，护理人员给予示范和协助，根据患者自理程度最大限度发挥其主动性，使患者在自我护理中恢复自信。在其遇到困难时，不能表现出鄙视和回避，要积极地协助解决。另外，要鼓励家属逐步介入，责任护士与家属是一个统一体，共同的对象是患者，应做好家属工作，给予患者必要的宽容、忍耐和关心，使其不要背负负疚感，在亲情和关爱中重拾自信。3)适应阶段：此阶段患者能成功护理造口，并能不断摸索适合自己的一些护理方法。如饮食、运动、娱乐能自行安排，并能形成自己的规律，能主动帮助其他造口患者。此时，造口对患者生活质量的影响已达到最小程度。患者可以参加社会组织，参与社会活动，互相交流经验，寻求更高的生活质量。(2)各阶段讲解(PhaSes):手术当日患者安返病房后，责任护士向当日陪住家属逐项讲解：体位：继续垫枕平卧6h,之后无不适且引流情况良好，可在床上翻身。饮食
