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1、胸外科胸腔镜手术技术操作规范【适应证】1.诊断性手术（1）原因不明的胸膜腔积液、心包积液。（2）胸膜结节和纵隔肿瘤。（3）肺弥漫性疾病或多发性结节。（4）恶性肿瘤分期。2.治疗性手术（1）肺大疱切除或终末期肺气肿减容手术。（2）肺良性疾病楔形切除或肺叶切除。（3）纵隔囊肿和良性肿瘤切除。（4）食管平滑肌瘤切除、贲门失弛缓症肌层切开术。（5）胸外伤血胸探查和止血。（6）胸部其他疾病，如心包积液开窗术、手汗症胸交感神经干切除等。3.有争议的手术食管、肺等胸部恶性肿瘤电视胸腔镜（VATS）手术一直存在争议，目前主要适合早期癌和某些心肺功能不能耐受开胸手术的患者。【禁忌证】1.胸膜腔广泛致密粘连者。2
2、.患者心、肺等重要脏器功能储备差，不能耐受全身麻醉或单肺通气者。【操作方法及程序】1 .术前准备（1）仪器和手术器械准备。术前应当认真检查胸腔镜各组成部件，除准备胸腔镜器械外，还应准备常规开胸器械，以备术中使用。（2）患者准备按胸部疾病手术准备。（3）手术人员的准备。术者必须是一名能独立开展胸外科手术的医生，同时要掌握胸腔镜手术适应证、禁忌证，胸腔镜和器械的工作原理及使用方法，并经过模拟手术训练后方可开展胸腔镜手术。2 .麻醉与体位（I）全身麻醉：大多数情况下胸腔镜手术都采用双腹管气管插管，静脉复合麻醉，如果患者气管偏细或小儿手术，可采用单腔管健侧插管单肺通气，某些患者插管困难，也可行单腔管气
3、管内插管。（2）体位：侧卧位，患侧上肢抬高是胸腔镜手术最常用的体位，根据需要可以做必要的调整。3.手术步骤（1）切口：胸腔镜切口位置选择十分重要，取决于病变的部位和手术方式。通常胸腔镜手术需要3个1.01.5cm切口，3个切口构成三角形，从同一方向指向病变。有时根据手术需要选择适当位置做第4或第5个切口。（2）手术野显露：胸腔镜经套管插入胸腔后，要调整其指向，使胸腔内病变和操作器械均能在胸腔镜的监视之下，显示在监视器上，手术野的暴露还要依靠术中单侧肺通气，术侧肺萎陷，适当调整患者体位，使用各种不同器械牵拉肺或胸内器官，保证视野的清晰。（3）组织分离和止血：胸腔镜下组织分离、缝合、结扎的方法很多
4、，这些操作要在术前反复模拟练习，才能在术中合理运用，胸膜腔剥离创面渗血或小血管止血，常用电凝、氯气或生物胶喷洒止血或内镜钛钉夹闭血管止血。（一）自发性气胸肺大疱切除术【适应证】1.首次发作的气胸，胸腔闭式引流48h后仍有漏气或胸CT、X线胸正侧位像发现有肺大疱。2 .双侧自发性气胸。3 .血气胸。4 .张力性气胸。5 .自发性气胸反复发作。【禁忌证】气胸合并肺部感染。【操作方法及程序】1.术前准备双侧自发性气胸术前应当首先在一侧胸腔行闭式引流术。6 .麻醉与体位（I）全身麻醉。（2）侧卧位，患侧向上，7 .上手术步骤（1）在腋中线第6肋间做1.5Cm切口，插入套管，经套管插入胸腔镜。肺萎陷后分
5、别在腋前线和腋后线（或肩胛骨后缘各做1.5cm切口，插入套管，并经套管插入内镜操作器械，两个孔的距离应保持在IOCm以上。（2）经胸腔镜检查肺表面大疱，如果没发现肺大疱，可经气管插管充气膨胀肺，寻找漏气的肺大疱。（3）肺大疱切除。经一个套管插入肺抓钳夹住大疱，经另一个套管插入内镜缝合切割器，在距大疱基底0.5-1.0cm的正常肺组织处切除肺大疱。（4）全面检查其他肺表面还有无大疱。（5）膨胀肺证实无漏气后，经胸腔镜套管门置引流管并接密封瓶。【注意事项】1.双侧自发性气胸同期手术，术前要在一侧胸腔置闭式引流管，另一侧先手术切除肺大疱，然后再做置管侧大疱切除。2 .术中注意要点。（1）自发性气胸患
6、者在肺组织表面存在散发的、大小不等的肺泡或者术中没有发现的肺大疱，应当行胸膜固定术。（2）肺气肿肺大疱破裂形成气胸，为了减少肺泡漏气，提倡使用带牛心包垫的内镜切割缝合器切除肺大疱。3 .术后处理。（1）保持胸腔引流管通畅，有持续肺漏气时引流瓶加负压吸引。（2）术后感染处理同其他肺部感染治疗。（二）后纵隔肿瘤切除术【适应证】绝大多数后纵隔肿物是良性神经源性肿瘤，均可经VATS切除，尤其肿瘤直径V5.Ocm者。【禁忌证】浸润生长的恶性后纵隔肿瘤。【操作方法及程序】1.术前准备与开胸手术相同2 .麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管，健侧肺通气。（2）健侧卧位，适当向前倾斜。3 .手术步骤（1）
7、胸腔镜切口通常在腋中线第6肋间，经套管插入胸腔镜后，观察病变部位与周围器官的关系，选择其他2个切口。（2）分离肿瘤。沿肿瘤边缘剪开表面的壁胸膜，锐性、钝性分离，使瘤体松动，仔细辨认来自肋间血管的肿瘤滋养血管，用内镜钛钉夹闭后切断。（3）肿瘤切除后，置放在标本袋内从切口取出，必要时可扩大一个操作口，取出肿瘤。（4）仔细检查创面和止血，如果确认无出血和意外的损伤，可不放胸腔引流管，但需要直视下见肺复张后缝合切口。【注意事项】如果术中发现肿瘤向椎管内生长时，应当扩大切口或转开胸手术。（三）中纵隔囊肿切除术【适应证】绝大多数中纵隔肿物属囊性，是胸腔镜手术的最佳适应证。【禁忌证】囊肿反复感染粘连重或囊肿
8、破溃穿通周围组织。【操作方法及程序】1.术前准备与囊肿开胸手术相同。2 .麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管，单侧肺通气。（2）健侧卧位。3 .手术步骤（1）通常放置3个胸腔镜套管，分别放置在腋中线第6肋间或腋后线第7肋间，操作套管一般放在腋前线第3和第5肋间，有口寸为了牵拉肺组织在第6肋间再放置一个套管。（2）切除囊肿。经胸腔镜探查确定囊肿的准确位置，电凝剥离钩切开纵隔胸膜，显鳞囊肿包膜，锐性、钝性分离，完整划出囊肿。（3）如果囊肿较大，先抽吸囊肿内液体，再行囊肿壁剥离后取出。（4）创面止血，放置胸腔闭式引流管。【注意事项】如果囊肿与周围组织粘连以致分离困难，则不必完全切除，对部分残留
9、囊肿壁行电凝或氮气刀灼烧，以防复发。（四）前纵隔肿痛切除术【适应证】1.前纵隔肿物多为实性，经胸腔镜可以进行肿物活检明确诊断。2.直径V5cm良性肿瘤，包括胸腺瘤或囊肿、畸胎瘤和胸骨后甲状腺肿等。【禁忌证】1 .恶性或低度恶性前纵隔肿瘤。2 .畸胎瘤穿通周围组织或器官。【操作方法及程序】1.术前准备胸腺瘤患者注意有无肌无力症状，其他肿瘤术前准备与开胸手术相同。3 .麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管。（2）侧卧位，适当向后倾斜。4 .手术步骤（1）胸腔镜套管切口选择在腋后线第5肋间，其余2个套管切口选择在腋中线第3或第4肋间及腋前线第5或第6肋间，实际位置可根据病变部位进行调整。（2）探
10、查肿瘤与纵隔器官，包括心包、主动脉、锁骨下动脉、神经等，结合术前胸部CT确定病变部位。（3）如果肿物外侵取材行冰冻病理检查，如为良性肿瘤继续行胸腔镜手术。（4）肿瘤切除。从一个套管用抓钳提起纵隔胸膜，从另一套管用电凝剥离钩分开纵隔胸膜，锐性、钝性分离肿痼，将其完整切除。【注意事项】1.恶性肿瘤活检或切除时应当装在内镜标本袋内取出。2.前纵隔肿瘤手术中易出血，常用电凝和氧气喷洒止血或钛夹止血，出血量大须扩大切口或转开胸手术止血。（五）胸腺切除术【适应证】重症肌无力伴I期胸腺瘤或胸腺增生。【禁忌证】1.胸腺瘤外侵生长者。2.有过开胸手术或胸骨正中切开手术史者。【操作方法及程序】1.术前准备肌无力症
11、状药物控制相对稳定后手术。2.麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管，单肺通气。（2）左侧卧位，适当后仰，右侧胸腔入路。3.手术步骤（I）VATS胸腺切除术可有左侧或右侧胸腔入路，通常选择右侧胸腔入路，有时腺体不对称，可选胸腺突出的一侧入路。套管切口位置同“前纵隔肿瘤切除术”。（2）右侧入路VATS胸腺切除。肺萎缩后，从胸腺下极向上沿膈神经进行锐性、钝性分离，将胸腺和纵隔脂肪组织与膈神经分开，继续从后外侧和前外侧进行分离，使胸腺组织与心包和胸骨分开，（3）沿着右纵隔胸膜钝性分离两胸腺下极，显示出左无名静脉的胸腺分支,用内镜钛钉夹闭后切断。遇到较大的胸腺动脉后用内镜血管夹闭后切断。（4）沿无名
12、静脉向头侧分离，进入颈部达两胸腺上极，分开胸腺上极与甲状腺下部的纤维连接部，将胸腺完整切除。（5）清除前纵隔脂肪组织，包括双侧膈神经内侧，在心包前达到胸膜顶脂肪组织。（6）切除的胸腺及脂肪装在标本袋内从套管切口移出。【注意事项】1.经胸腔镜行胸腺瘤切除或胸腺切除治疗重症肌无力，应当强调胸腺切除的完整性，包括前纵隔脂肪组织，不能残留异位胸腺。2 .前纵隔神经和血管丰富，术中要特别注意预防出血和神经损伤，小的血管出血用钛钉夹闭，纵隔创面渗血用生物蛋白胶喷洒或止血纱布敷盖。3 .重症肌无力患者术后监护同开胸手术。（六）心包部分切除术【适应证】1.顽固性的心包积液。4 .化脓性心包炎病程长，有发展成慢
13、性缩窄性心包炎趋势。【禁忌证】严重心力衰竭不能耐受单肺通气者。【操作方法及程序】1.术前准备同开胸手术。5 .麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管。（2）侧卧位。心包部分切除术可经左胸完成，也有人主张经右胸入路，因为右胸腔空间较左胸大，便于内镜器械操作。6 .手术步骤（1）切口：经腋后线第7肋间切口插入胸腔镜套管，其他2个套管切口位置在腋中线第4和第6肋间。（2）心包积液检测：经1个套管插入内镜穿刺针，在胸腔镜监视下刺入心包抽吸积液做生化检查和细胞学检查。（3）心包部分切除，用内镜抓钳提起心包，经另一个套管插入内镜剪刀，在膈神经前方剪开一个小孔，放出心包积液，并切除5cmX3cm的心包。必
14、要时还可以在膈神经后面剪开心包做部分切除。（4）止血：用抓钳提起心包缘，电凝或氨气止血。（5）置管：经低位套管切口置入胸腔引流管。【注意事项】心包部分切除手术中止血和分离组织要格外谨慎、仔细，以防止手术损伤。例如切除心包缘止血，要用抓钳提起心包，然后再进行电凝。氨气比电凝止血更好，且不容易引起心律失常。（七）肺楔形切除术【适应证】1.周围型肺良性肿瘤。2 .性质未定的肺结节病变或难以明确诊断的肺间质病变。3 .孤立的肺转移瘤。4 .心肺功能储备差不能耐受开胸手术的T1.NOMO周围型肺癌。【禁忌怔】1 .周围型肺癌直径3.Ocrrio2 .心肺功能储备差，不能耐受单肺通气。3 .胸膜腔广泛致密
15、粘连。【操作方法及程序】1.术前准备心肺功能储备差者，应进行适当调整。4 .麻醉与体位（1）全身麻醉，双腔管气管插管，单肺通气。（2）健侧卧位。5 .手术步骤（1）首先于腋中线第7肋间切小口插入内镜套管和胸腔镜，根据拟切除的病变部位选择其他2个器械操作孔，如上叶病变的2个器械操作孔应位于腋前线第4肋间和腋后线第6肋间。（2）病变位置确定后，经一个套管插入肺抓钳，夹持肺组织或病灶，经另一个套管插入内镜缝合切割器，确认未夹住其他组织后击发；如果病变略大，一次击发未能切除，可以再从同侧或对侧套管插入缝合切割器将病变切除。（3）肺标本装入标本袋内，经套管口取出。（4）检查肺断面，确认无漏气和出血后，经胸腔镜套管口置闭式引流管。【注意事项】1.胸腔镜肺楔形切除时，肺实质内病灶定位困难，常用检查方法：从一个套管口用肺钳夹持病肺送至另一个套管口附近，用手指触摸定位；根据术前CT提示病变区域，用肺叶钳轻轻挤压肺组织，寻找病变；术前CT引导下病灶穿刺金属导线或注射亚甲蓝标记肿瘤位置。2.肺
