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1、一、食管癌患者“一病一品”护理框架二、食管癌患者“一病一品”护理方案食管癌（CarCinOmaoftheeSOPhagUS）是人类常见的恶性肿瘤。全世界每年有20余万人死于食管癌，我国每年因食管癌死亡人数达15余万，占世界食管癌死亡人数的大多数。食管癌的发病率有明显的地域差异，高发地区食管癌可高达150/100000以上，低发地区则只在3/100000左右。我国以太行山地区秦岭东部地区、大别山区等地区为高发。近些年采取一些措施后，高发地区食管癌的患病率有所下降，但总体状况仍不容乐观。（一）食管癌患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍：告知患者如下内容：1）工作人
2、员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。（2）入院评估1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2）护理措施：责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知
3、管路滑脱的防范措施。专科评估1）营养状况：责任护士采用营养风险筛查工具NRS-2002评估表做筛查，见附录12O2）吞咽困难程度：根据美国国立综合癌症网络（NCCN）食管癌临床实践指南，吞咽困难可分为以下程度：不能吞咽唾液；仅能进全流食；仅能进半流食（包括婴儿食品）;能咽下直径小于18mm的固体食物；间断有进食哽噎感，能进食不必切成小块的固体食物。3)疼痛：疼痛是癌症患者最常见症状之一，癌症疼痛(以下简称癌痛)评估是合理、有效进行镇痛治疗的前提，评估遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。常规：责任护士主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛程度，并记录。量化：使用量化标准评估最近24h内患者最严重和
4、最轻的疼痛程度以及通常疼痛程度，量化评估工具常选面部表情疼痛评分量表法或数字分级法(NRS)。全面：对患者疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型、发作情况、镇痛治疗情况、重要器官功能、心理精神状况、家庭及社会支持情况以及既往史等，入院24h内行首次全面评估，镇痛治疗3d内或达稳定缓解状态时再次全面评估，癌痛全面评估常使用简明疼痛评估量表(BPI)。动态：持续、动态评估疼痛症状变化，包括程度、性质、爆发性疼痛发作情况、缓解或加重因素、镇痛治疗不良反应等。无论疾病处于何种阶段，起始、持续疼痛评估时都应考虑是否需要进行全面评估并制订合理的护理计划。4)体能状态：是从患者的体力来了解其一般健康
5、状况和对治疗耐受能力的指标。采用美国东部肿瘤协作组(ECOG)较简化的体能状态评分表评估。5洪他：呼吸功能、心血管功能、疾病认知及心理承受能力等评估同“肺癌”相关内容。症状护理1)吞咽困难：鼓励患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食；若患者进食时感觉食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物；告知患者不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质或水分多的饮食；若患者仅能进食流质而营养状况较差，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。2)疼痛：遵医嘱给予必要的药物治疗，须了解为何选择某种确切的药物及该药物不良反应；其他镇痛措施：按摩、减压、游戏及娱乐、音乐疗法等；协助患者取可缓解疼痛的体位；动态评估疼
6、痛程度变化。(二)食管癌患者手术前【耐心讲】(1)病因：病因尚不完全清楚，但下列因素与食管癌的发病有关：亚硝胺及真菌；遗传因素和基因；营养不良及微量元素缺乏；饮食习惯（与进食粗糙食物，进食过热、过快有关）;其他因素（食管慢性炎症、黏膜损伤和慢性刺激、酗酒）。（2）临床表现：早期：不明显，偶有吞咽食物哽噎、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛；中晚期：进行性吞咽困难，先是进干食困难，继之半流质，最后流质及唾液亦不能咽下，严重时可有食物反吐。（3）诊断：强调早期发现、早期诊断、早期治疗。对吞咽困难的患者，特别是40岁以上者，除非已证实为良性病变，否则应多次检查和定期复查，以免漏诊及误诊。1）影像学检查：
7、食管造影，是可疑食管癌患者影像学诊断的首选；CT检查，主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访；超声检查，主要用于发现腹部脏器、腹部及淋巴结有无转移；MR1.和PET-CT不作为常规检查。2）内镜检查：内镜检查是食管癌诊断中较重要的手段之一，对于食管癌的定性诊断和手术方案选择有重要意义。3）实验室检查：对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌患者血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨随、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。（4）治疗方式：以手术治疗为主进行综合治疗。手术方式有非开胸食管癌切除术和开胸食管癌切除术两类。非开胸食管癌切除术包括：食管内
8、翻剥脱术（下咽及颈段食管癌）、经裂孔食管癌切除术（胸内各段食管癌，肿瘤无明显外侵者）、颈胸骨部分劈开切口（主动脉弓下缘以上的胸段食管癌）。开胸手术切除肿瘤及食管后，采用胃或结肠经食管床上提至颈部与食管或咽部吻合，手术主要有：左胸后外侧切口（适用于中、下段食管癌）、右胸前外侧切口（适用于中、上段食管癌），右胸、上腹及颈部三切口（目前对中段以上食管癌主张此方法，同时行淋巴结清扫）。近年来电视胸腔镜下或纵隔镜辅助下食管癌切除已应用于临床。（5）术前准备1）胃肠道准备：食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前1周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。术前3d改流质饮食，术前Id禁食。对
9、进食后有滞留或反流者，术前一晚遵医嘱予以0.9%氯化钠溶液IOOm1.加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃,可减轻局部充血水肿，减少术中污染,防止吻合口瘦。结肠代食管手术患者，术前35d口服抗生素，如甲硝唾、庆大霉素或新霉素等；术前2d进食无渣流质，术前Id晚上行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁食禁水。手术当天早晨常规留置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。2）呼吸道准备：戒烟：食管癌术后患者易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，而长期吸烟会对气管、支气管黏膜造成持续刺激而导致分泌物增多，易出现咳嗽、咳痰，加上手术应激、机体抵抗力下降，患者发生肺部感
10、染的概率更高。因此，责任护士须向患者详细阐述吸烟的危害，要求患者术前至少戒烟2周，术后必须戒除吸烟恶习。呼吸功能训练：同“肺癌”相关内容。3）皮肤准备：备皮范围上自锁骨及肩上，下至脐水平线，包括患侧上臂和腋下，患侧后正中线至健侧锁骨中线之间的皮肤。4）麻醉相关注意事项：手术前6h禁食固体食物，手术前2h禁水透明液体（如不含酒精、含少量糖的透明液体、清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁等）。以防手术期间发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。5）讲解手术后可能出现的情况，如疼痛、乏力，术后镇痛泵可引起头晕、恶心等都属于正常现象，嘱患者及其家属无需担心。B其余准备。【诚心帮】（1）根据患者呼
11、吸功能状况，帮助其制订适宜的呼吸功能锻炼及活动计划：上下楼梯运动：时间、强度以患者能耐受为准，3次/天；每天早晚到室外交替散步和慢跑，方法为散步50m、慢跑50m;原地做蹲起运动，每次从5个开始逐渐增加，3次/天。（2）以身示范，帮助患者掌握正确咳嗽、咳痰、腹式呼吸、缩唇呼吸、叹气样呼吸、吸气与呼气的转换等。（三）食管癌患者手术后【耐心讲】责任护士结合“健康教育图册”中的图片和内容向患者及其家属耐心讲解下列事项:（1）手术当日安返病房：责任护士向当日陪住家属逐项讲解：体位：暂垫枕平卧，责任护士会根据患者生命体征情况协助患者在床上翻身。饮食：不可进食水。管路：胸腔闭式引流管，妥善安置，引流瓶保持
12、直立，避免踢碰；尿管：责任护士会在白天保持夹闭并定时开放；鼻导管吸氧流量由护士根据患者指端氧饱和度监测数值设定，不可自行调节。疼痛：术后一般会遵医嘱静脉输入镇痛药物；患者变换卧位、咳嗽等引起剧烈疼痛时，可按患者自控镇痛（PCA）装置按钮一次，按钮使用间隔不宜小于Ih;建议采取陪患者聊天的方式分散注意力缓解疼痛。神志：全麻清醒后，患者仍可能嗜睡，故白天可定时唤醒患者，避免其长时间深度唾眠。心电监护设备：由责任护士设置和管理，家属不可自行操作。陪伴：告知家属，护士随时关注患者生命体征及引流情况，不断巡视病房，会陪伴患者和家属度过最紧张的一天，请家属安心并配合护士工作。（2）术后活动：术后活动量应逐
13、渐增加，并根据具体情况进行调整，鼓励患者克服切口疼痛、体力下降等困难，积极主动地进行锻炼，以利早日康复。1）手术当日：责任护士根据患者病情协助其在病床上左右翻身，约2h一次，翻身有利于胸腔引流，但可能会使患者略感疼痛，责任护士可采取分散患者注意力等方式减轻患者疼痛感。2）术后第1天：早晨：在责任护士的协助和指导下，坐起并进行晨间洗漱。上午、中午、下午：在责任护士的协助和指导下进行床上、床边及病房外适当活动。晨起第1次坐起时，护士会先将病床缓慢摇起60,然后再缓慢坐起，以防出现体位性低血压。第1次下床活动时，须在床边进行站立并活动下肢，反复几次无不适，方可进行下一步活动。床边活动无不适后，责任护
14、士指导患者在病室外慢走50mO3）术后第2天：病房外活动100米/次（约围绕护士站1圈），每天至少3次。4）术后第3天及以后，病房外活动200米/次（约围绕护士站2圈），每天至少5次。向患者及其家属讲解为了使患者尽早康复，术后洗漱等活动，尽量由患者自己完成。术后床上更换体位及早期适量活动，不但利于胸腔引流，而且还能够借助重力作用促使气管内黏液移动，便于咳出；另外术后早期活动可有效预防坠积性肺炎及下肢深静脉血栓的形成。术后疼痛。(4)术后饮食：见专科护理品牌相关内容。【细心观】(1)观察心电图波形，有无心律失常的发生，根据术前评估判断是既往还是术后新发生，及时给予处理；血压的变化，动、静脉血管吻
15、合患者血压不宜过高；观察血氧饱和度，保证呼吸道通畅，以防呼吸衰竭发生。(2)观察引流管是否通畅，定时清理鼻腔并更换固定胃管的胶布；观察引流液的颜色、性质、量，判断有无出血、感染、乳糜胸的发生；观察尿液情况及尿量(出入量是否一致，防止水肿的发生)；观察胸腔引流液，观察痰液情况(如大量黄色痰，提示有肺部感染的可能；持续血性痰，提示有出血的可能；粉红色泡沫痰，提示有肺水肿的可能)；观察患者的体温变化，有无吻合口樱发生；伤口愈合情况，有无渗出。(3)患者的伤口较多，尤其行三切口食管癌根治术者，观察患者伤口疼痛情况，可以给予腹带、胸带加压包扎，减少伤口震动；帮助患者选择合理体位；必要时可以给予药物治疗。
16、(4)食管切除伴全肺切除术后患者要保持胸管夹闭状态，观察气管位置，以了解是否发生纵隔摆动，及时开放胸管。(5)观察有无饮水后呛咳(术中伤到喉上神经)、有无声音嘶哑(术中损伤喉返神经)、有无皮下气肿以及体温情况(防止术后感染)；关注患者术后血常规及血生化的化验结果及患者胸部X线结果。【诚心帮】(1)手术第1天责任护士协助患者床上更换体位；第2天起开始协助患者床旁及室外活动，教会患者术后运动的强度和技巧。(2)责任护士为患者行雾化吸入，并指导患者正确咳嗽、咳痰，有效清理呼吸道。协助患者完成洗漱、清洁等需求，过程中向患者强调自我护理的重要性。指导协助患者进行患肢锻炼，以免造成肢体的功能障碍：1)将术侧的手肘弯曲，手掌放在腹部，再用
