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抗菌药物围手术期用药病历点评登记表编号科室名称主治医师病案号或ID号患者姓名出院日期主要诊断手术名称切口等级手术日期/时间预防用药情况问题编码/描述患者特点备注初次用药时机药品名称用法用M用药时间填表说明：1.带“”的项目为不合理病历必填项目，其余项目不合理和合理病历均需填写。2. “患者特点”栏：请选填“A”、B”、C”、D”、“E”（A.肾功能不全；B.肝功能不全；C.糖尿病；D.高龄患者；E.其他）。3. “备注”栏：可填写实验室检查、问题分析、有价值或待商榷的医嘱等内容。点评月份：年月本月共：页份点评者：点评完成日期：审核人:一、 表单类别：人工表单。二、 功能：XXXXXX医院药剂科进行抗菌药物围手术期用药处方专项点评。三、 使用部门：XXXXXX医院药剂科。四、 使用时机：XXXXXX医院药剂科进行抗菌药物围手术期用药处方专项点评时。五、 使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评。六、 资料保存期限：永久七、 作业流程：一式一联，药剂科留存。
