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1、高处作业设施验收表工程名称施工单位安全帽作业人员均按规定正确佩戴安全帽安全带高处作业人员均按规定使用安全带安全网密目网张挂高度高于作业面1.5m以上绑扎牢固、网面无明显破损安全通道出入口、地面通道上部安装防护棚，防护棚为落地式双层结构，宽度大于通道口，两侧应采取封闭措施临边防护作业面边沿应设置连续的临边防护设施楼梯口和梯段边安装防护栏杆未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆基坑周边、阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，均安装防护栏杆防护栏杆下边设置严密固定的高度不低于180mm的挡脚板洞口防护水平洞口边长V500mm,可用竹胶板等作盖板盖住洞口，盖板固定不
2、挪动50OmmW边长V1500mm,必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，也可采用贯穿于混凝土板内的钢筋网构成防护网边长N150（）mm,四周设防护栏杆，洞口下张挂平网竖向洞口落地式竖向洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设高度218Omm挡脚板电梯井内每层搭设硬防护，或不大于Iom设置一道安全平网悬空作业悬空作业处应设置防护栏杆或其他安全措施悬空作业人员应系挂安全带、佩带工具袋，所使用索具、吊具应经验收移动式操作平台轮子与平台的连接应牢固可靠，立柱底端距离地面不得超过80mm按设计和规范要求组装，铺板应严密，四周设防护栏杆，有登高扶梯悬挑式物料钢平台悬挑式物料钢平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行设计计算悬挑式物料平台下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上钢丝绳应在平台两侧各设置前后两道，固定点分别设置平台两侧必须安装防护栏杆，并在内、外侧明显处设置荷载限定标牌平台台面、平台与建筑结构间铺板严密、牢固口合格口不合格检查项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）：结论项目负责人（签字）：监理工程师（签字）：验收日期：年月日注：1、在“口”内，合格的打“，不合格的打“X”；缺项的留空不填。2、每周应进行一次高处作业设施检查验收，悬挑式物料钢平台如有位置变动时，应重新进行验收。
