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1、护理记录单持续改进项目报告PDCA（PDCA 循环）计划计划Plan 处理处理Action实施实施 Do 检查检查CheckPDCA精细化护理工作流程帮助提高病区满意度保证护理质量安全帮助病人康复提高护士临床工作能力水平主题 降低护理记录单书写不规范率提高护士临床工作能力水平帮助病人康复提高护士临床工作能力水平PDCA P阶段（20XX.08.0120XX.08.30）一、主题：降低护理记录单书写不规范率一、主题：降低护理记录单书写不规范率 衡量指标：护理记录单书写规范率衡量指标：护理记录单书写规范率二、现状调查二、现状调查 调查时间：调查时间：20XX20XX.08.0120XX.08.31
2、.08.0120XX.08.31 调查地点：调查地点： 27 27病区病房病区病房 方法：方法： 数据收集数据收集 护理记录单书写规范份数护理记录单书写规范份数调查总份数调查总份数*100%PDCA现况调查20XX.08.0120XX.08.31共检查364份护理记录单，其中合格份数295份，不合格份数为69例，所以护理记录单书写不规范率为 69/364/364* *100%=18.96%100%=18.96%合格率为合格率为 81.04%81.04%备注：护理质量指标护理文件书写规范率应达90%以上PDCA查检原始资料PDCA现况调查不合格份数, 病情观察及护理措施, 32不合格份数, 出入
3、量, 10不合格份数, 皮肤, 8不合格份数, BP、P、R、SPO2, 6不合格份数, 意识, 3不合格份数, 页码, 2不合格份数, 管路, 2不合格份数, 诊断, 2不合格份数, 日期, 1不合格份数, 瞳孔, 1不合格份数, 体温, 1不合格份数, 吸氧, 1累计百分比, 病情观察及护理措施, 46.38%累计百分比, 出入量, 60.87%累计百分比, 皮肤, 72.46%累计百分比, BP、P、R、SPO2, 81.16%累计百分比, 意识, 85.50%累计百分比, 页码, 88.40%累计百分比, 管路, 91.30%累计百分比, 诊断, 94.20%累计百分比, 日期, 95
4、.65%累计百分比, 瞳孔, 97.10%累计百分比, 体温, 99.73%累计百分比, 吸氧, 100.00%051015202530350.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%病情观察及护理措施出入量皮肤BP、P、R、SPO2意识页码管路诊断日期瞳孔体温吸氧护理记录单现况调查柏拉图不合格份数累计百分比调查时间：20XX.08.0120XX.08.31PDCA目标设定目标值目标值= =现况值改善值现况值改善值 = =现状值现状值- -（现状值（现状值改善重点改善重点圈能力）圈能力） =18.96%-=
5、18.96%-（18.96%18.96%72.46%72.46%77.14%77.14%） 8.36%8.36%备注：本小组圈能力通过1/3/5打分计算： 圈能力圈能力 =3.86/5*100%系列1, 改善前, 18.96系列1, 目标值, 8.3605101520改善前目标值目标设定改善前目标值下降10.6%PDCA人人为为什什么么护护理理记记录录单单书书写写规规范范率率低低料料环环法法主动观察意识弱主动观察意识弱工作能力低工作能力低责任心不强责任心不强纸质材料纸质材料容易损坏重抄率大重抄率大容易涂改容易涂改小儿病情变化快小儿病情变化快工作繁忙工作繁忙年轻护士多年轻护士多形式单一形式单一持
6、续性差持续性差专科书写规范未专科书写规范未细化要求细化要求培训效果差培训效果差原因分析专科知识专科知识储备少储备少工作经历少小儿依从性差小儿依从性差不关心病不关心病人病情人病情思想不思想不重视重视未合理利用未合理利用时间时间工作习惯差工作习惯差无动态无动态观察观察未及时未及时评价评价有依赖有依赖心理心理学习能力低学习能力低病种复杂病种复杂工作量大工作量大书写不规范书写不规范表达不清表达不清不主动学习不主动学习不上进不上进PDCA真因验证时间：时间：2015.09.05-09.10调查地点：调查地点：27病区病房病区病房护理记录单书写不合格查真因验证检表 日期 项目 1.责任心不强 2.专科知识
7、储备少 3.工作习惯差 4.培训效果差 5.专科书写规范为未细化要求 检 查者签名备注 是“”，否“”PDCA真因验证备注：查检护理记录单备注：查检护理记录单7070份，其中不合格份数份，其中不合格份数2020份，份，累计不合格原因累计不合格原因2626 例次。例次。项目例数百分比责任心不强1038.46%专科知识储备少869.23%工作习惯差588.46%培训效果差296.15%专科书写规范未细化要求1100.00%例数, 责任心不强, 10例数, 工作习惯差, 8例数, 培训效果差, 5例数, 责任意识差, 2例数, 专科书写不规范, 1百分比, 责任心不强, 38.46%百分比, 工作习
8、惯差, 69.23%百分比, 培训效果差, 88.46%百分比, 责任意识差, 96.15%百分比, 专科书写不规范, 100.00%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%024681012责任心不强工作习惯差培训效果差责任意识差专科书写不规范真因验证柏拉图例数百分比whatwhatwhywhyhowhowwhowhowhenwhenwherewhere主题主题要因要因对策拟定对策拟定负责人负责人开始实施日期开始实施日期地点地点提高提高护理护理记录记录单书单书写规写规范率范率护士责任护士责任心不强心不强1.切实落实责任制，提高护士切实落实责任制，
9、提高护士责任意识责任意识王平、郑梅王平、郑梅2015.2015.09.1009.10病房病房专科知识专科知识储备少储备少工作习惯工作习惯差差2、加强专业学习，提高临床、加强专业学习，提高临床工作能力工作能力李腾、庞景娣李腾、庞景娣2015.09.102015.09.10病房病房3、评估记录标准化、评估记录标准化李月、穆文琴李月、穆文琴2015.2015.09.1009.10病房病房对策拟定PDCA D阶段（20XX.09.1020XX.09.30）对策一：落实责任制，提高护士责任意识对策一：落实责任制，提高护士责任意识1.1.对护士进行教育督导，个别采取一对一教育，增强其责任心对护士进行教育督
10、导，个别采取一对一教育，增强其责任心2.2.早会对患儿病情进行提问考核早会对患儿病情进行提问考核，以提高护士，以提高护士责任意识责任意识3.3.对护士进行培训考核，并加大奖惩，提高积极性。对护士进行培训考核，并加大奖惩，提高积极性。4.4.科室进行集体培训学习，互相交流，增强责任意识。科室进行集体培训学习，互相交流，增强责任意识。PDCA D阶段（20XX.09.1020XX.09.30）对策二：加强专科工作学习对策二：加强专科工作学习 提高临床工作能力提高临床工作能力1.1.考核护士专科知识，形式多样化，采取口头、书面、问卷考核护士专科知识，形式多样化，采取口头、书面、问卷 等多种形式。等多
11、种形式。2.2.专科培训次数相应增加，对未通过考核人员加强培训专科培训次数相应增加，对未通过考核人员加强培训 3. 3.给予相应加奖励惩罚，提高积极性给予相应加奖励惩罚，提高积极性 4、对于学习能力较差的护士，采用大带小优扶弱，互助方法，帮助其提高专科知识。PDCA D阶段（20XX.09.1020XX.09.30）对策三：书写评估标准化，养成良好工作习惯对策三：书写评估标准化，养成良好工作习惯 1 1、制定符合本专科护理记录单书写的统一标准格、制定符合本专科护理记录单书写的统一标准格式。如肺炎、肠炎、手足口等。式。如肺炎、肠炎、手足口等。2 2、护理记录单记录体现及时、准确、客观（记你、护理
12、记录单记录体现及时、准确、客观（记你所做所做 ，做你所写），做你所写）3 3、对于特殊疾病（如、对于特殊疾病（如ITPITP、过敏性紫癜、贫血等）、过敏性紫癜、贫血等）患儿需要持续评估评价的相关内容做好交接班。患儿需要持续评估评价的相关内容做好交接班。4 4、指导护士合理分配工作时间、工作任务。、指导护士合理分配工作时间、工作任务。5 5、制定专科宣教时间为每天下午半小时，将宣教、制定专科宣教时间为每天下午半小时，将宣教内容记于护理记录单。内容记于护理记录单。PDCA C 阶段（20XX.10.0620XX.10.14） 20XX.10.0620XX.10.14共检查份共检查份209份护理记录
13、单，其中合格份护理记录单，其中合格份数份数187份，不合格份数为份，不合格份数为22例，所以护理记录单例，所以护理记录单书写不规范率为书写不规范率为 22/209/209* *100%=10.53%100%=10.53% 规范率为规范率为187/209/209* *100%=89.47%100%=89.47%检查改善不明显，未达标护理部质量检查本科室，部分问题未改善系列1, 改善前, 18.96系列1, 目标值, 8.36系列1, 改善后, 10.5305101520改善前目标值改善后改善前后对比改善前目标值改善后PDCA讨论分析继续持续改进2周时间（10.1520XX.10.30）为什么持续
14、改进没有效果？1、科室质控文件小组检查不到位， 没有实事求是。2、现况调查忽略字迹潦草这 一问题。3、护理记录未充分体现所做内容。4、部分护士对所出现问题整改态 度不积极，忽略其法律重要性。PDCA对策四（增加）1 1、对字迹不清相关人员给予告知，要求其书写内容他人易于辨认，签、对字迹不清相关人员给予告知，要求其书写内容他人易于辨认，签名清楚。名清楚。2 2、不定时抽查，一经发现字迹潦草者，该份护理记录一律重写。、不定时抽查，一经发现字迹潦草者，该份护理记录一律重写。3 3、发现反复字迹不清者（、发现反复字迹不清者（3 3次），给予扣绩效。次），给予扣绩效。4 4、组长对相关护士给予重点关注并
15、重点检查其护理文件书写情况。、组长对相关护士给予重点关注并重点检查其护理文件书写情况。对策一、二、三持续有效对策一对策二对策三PDCAC阶段 效果确认20XX.11.0120XX.11.07共检查份共检查份68份护理记录单，其中合份护理记录单，其中合格份数格份数63份，不合格份数为份，不合格份数为5例，所以护理记录单例，所以护理记录单书写不规范率为书写不规范率为 5/68/68* *100%=100%=7.4%7.4% 规范率为规范率为63/68/68* *100%=92.6%100%=92.6%PDCA系列1, 改善前 , 19%系列1, 目标值, 9.4%7.4%0%2%4%6%8%10%
16、12%14%16%18%20%改善前 目标值改善后PDCAC阶段 效果确认PDCAA阶段 形成规范重新修订的本专科疾病护重新修订的本专科疾病护理常规，已经组织培训、理常规，已经组织培训、考核。考核。修订的本专科疾病书写模修订的本专科疾病书写模板投入使用板投入使用字迹潦草问题基本解决字迹潦草问题基本解决PDCA护理记录单专科疾病书写模板PDCAA阶段 遗留问题部分疾病无护理常规，因部分疾病无护理常规，因本科收治病种复杂，已经本科收治病种复杂，已经规定规定，遇见的疾病，遇见的疾病，及时，及时制定新的护理常规，并组制定新的护理常规，并组织大家学习。织大家学习。PDCA 新一轮持续质量改进目标新一轮持续质量改进目标 提高体温单书写规范率提高体温单书写规范率
