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2021年暑假实验室使用申请表单位名称实验室名称实验室楼宇房间号实验室负责人使用时间及主要实 验内容实验室使用时间：月 日一月 日实验内容：本人已知晓上述实验内容与相应风险，承诺事先对学生进行有针对性的安全教育培训， 并做好实验指导和监督工作，保障实验室安全，如因学生违反规定发生安全事故，造成人身 伤害和财产损失，我愿意承担相关责任及损失。指导教师（签名）：年 月 日我已经接受了相关实验室安全教育培训，熟悉实验室各项管理制度和要求。本人承诺假 期进入实验室将严格遵守实验室各项安全制度和操作规程，并加强安全知识与个人防护的学 习，如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相应责任。学生签名（必须手签）姓名学号姓名学号姓名学号实验室安全负责人意见：实验室安全负责人（签名）：年 月 日实验中心主任意见：实验项目风险评估（必填）：口无风险 口风险可控 口存在重大风险，不建议假期开展实验 是否同意使用实验室（必填）：口同意不同意实验室中心主任（签名）：年 月 日单位意见：是否批准使用实验室：口批准 口不批准单位分管领导（签名）：（公章）年 月 日注：1.本表由各单位存档。2.学生签名表可自行增减。3.二级单位可结合本单位实际情况酌情对本表进行部分调整。
