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1、行政调解文书使用说明（一）行政调解登记簿。“行政调解登记簿”用于统计行政调解工作情况的文书。登记表中“序号按阿拉伯数字顺序编号；“案由”填写纠纷当事人+纠纷类型，如“张XX与XX医院医疗事故赔偿争议案；“编号填写行政调解协议书的编号；“案件来源”应选择依职权或依申请，并注明时间；“处理结果”中填写调解结果；“备注”填写需要说明的其他事项，如纠纷类型（行政争议或民事纠纷）等。（二）简易行政调解协议书。“简易行政调解协议书”用于简易程序调解达成（口头）协议后，对协议主要内容的记录。对能够即时履行、案结事了的案件，可以不制作“简易行政调解协议书”，但应当按照要求进行登记，保留工作日志或电子记录等原始
2、资料。“编号”可按“行政机关简称+文书简称+年份+序号”填写，如“杭卫简调2020第001号”。“当事人基本情况”填写各方当事人的姓名、身份证件号码、工作单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写名称、地址、法定代表人（负责人）姓名、职务和联系方式（下同）。“争议纠纷简要事由”填写争议纠纷的时间、地点、事由等基本情况。“调解结果”应载明各方当事人的权利义务、履行协议方式、期限，当事人签名或盖章，调解人员签字，并在事先加盖行政机关印章或行政调解专用章处载明口期。（三）行政调解案卷。“行政调解案卷是适用一般程序调解争议纠纷的所有文书按照一案一卷立卷归档的总称,应当符合档案管理的有关
3、规定。“案卷类别”应当根据纠纷类别选择行政争议或民事纠纷；“卷名”填写纠纷当事人+纠纷类型,如“张XX与XX医院医疗事故赔偿争议案”；“年度”按公历自然年，跨年度的行政调解案件应当在结案年度立卷归档；“卷号与行政调解协议书或行政调解终止通知书编号相同；注明调解员姓名及行政执法证件号，立案与结案时间，立卷人和立卷日期；保管期限由各单位根据档案管理要求和案件实际确定。（四）案卷目录。“案卷目录”是对一起争议纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文书的目录，供查阅案卷时检索使用。文书材料排列顺序是行政调解协议书（终止通知书）、行政调解文书送达回证在前，其他文书材料按形成的时间先后顺序排列。卷内的文书材料经过排
4、序后，要逐页编号，页号用阿拉伯数字编写在有文字正面的右上角、背面的左上角，案卷封面、卷内目录、隔页纸及卷底不编号，并在“案卷目录”上标明文书材料在卷内的位置页号。（五）行政调解申请书。“行政调解申请书”是一方当事人提交要求调解其争议纠纷的书面申请。有委托代理人的，应出具委托人开具的委托书、委托代理人的身份证件，写明委托代理人姓名、工作单位、住址、联系方式。行政调解申请书应载明行政调解请求事项、事实及理由。调解申请书既可以由申请人本人填写,也可由他人代写，由申请人签名或盖章、填写日期后提交行政机关。（六）口头申请行政调解笔录。当事人口头申请调解争议纠纷的，应制作“口头申请行政调解笔录”。相关要求
5、参照“行政调解申请书”，“口头申请行政调解笔录”制作完成后需经申请人确认、签名或盖章，记录人签名，填写日期。（七八）行政调解征求意见书。行政调解以各方当事人同意为前提。依职权主动调解时，不使用行政调解申请书，直接使用“行政调解征求意见书（I）文书中应写明争议纠纷的案由（案卷中所有文书的案由应当统一）；由双方当事人分别签署是否同意调解的意见。“行政调解征求意见书（II）”用于一方当事人向行政机关申请调解时，向被申请人征求意见时使用，由被申请人签署是否同意调解的意见，加盖行政机关印章或行政调解专用章，填写日期。如有任何一方不同意调解，行政机关应当根据纠纷类别分别告知当事人可寻求的其他法律救济途径：
6、行政争议，告知可依法向有权机关申请行政复议或提起行政诉讼；民事纠纷,告知可依法向有权机关提起民事诉讼、申请仲裁或行政裁决。（九）行政调解事项审批表。“行政调解事项审批表”用于行政调解受理、不予受理、延期、终止、结案等程序审批时使用。“案件名称”同案由，如“张XX与XX医院医疗事故赔偿争议案”;“审批事项”按行政调解需要进行的相关程序填写,如“行政调解受理审批”“行政调解不予受理审批”等，“案件基本情况”填写各方当事人的基本情况、简要案情及分析，由承办人员提出受理、不予受理、延期、终止、结案等建议，报承办机构负责人审查、行政机关负责人审批确定。（十）行政调解通知书。“行政调解通知书”用于分别书面
7、通知各方当事人行政机关主持调解的时间、地点（或其他方式）、调解人员、需携带的材料、联系人和联系方式等事项时使用。“编号”可按照“行政机关简称+文书简称+年份+序号”的方式填写，如“杭卫行调通2020第001号”。“案由”应当和其他文书一致，加盖行政机关印章或行政调解专用章，填写日期。（十一）行政调解权利义务告知书。“权利义务告知书”用于告知当事人在行政调解中的权利和义务。告知书随行政调解通知书一并送达当事人，由当事人签名或盖章，填写日期。行政调解工作流程、行政调解纪律等相关规定可以一并告知、送达。（十二）行政调解不予受理通知书。“行政调解不予受理通知书”用于通知申请人不予受理行政调解案件时使用
8、，一般用于一方当事人提出行政调解申请的情形。“编号”可按照“行政机关简称+文书简称+年份+序号”的方式填写，如“杭卫行调不受2020第001号”。“案由”应当和其他文书一致。不予受理通知书应当根据纠纷类别告知申请人可寻求的其他法律救济途径，并告知不予受理的理由，加盖行政机关印章或行政调解专用章，填写日期。（十三）行政调解调查笔录。“行政调解调查笔录”是向有关人员调查了解争议纠纷情况时所做的文字记录，可采用现场执法记录设备对调查活动进行全过程视音频同步记录来代替文字记录。调查时应当遵循行政执法的相关要求，如出示证件、两人以上、告知权利义务等。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、
9、调查人和记录人签名。（十四）行政调解邀请函。“行政调解邀请函”用于对涉及法律关系复杂、重大疑难、影响较大的案件，邀请专家学者、社会人士或相关单位（组织）参与行政调解时使用。要准确填写争议纠纷案由及联系人、联系方式，加盖行政机关印章或行政调解专用章，填写日期。（十五）行政调解笔录。“行政调解笔录”是对当事人进行说服、劝导促使各方当事人自愿达成协议、解决争议纠纷过程的文字记录，可采用现场执法记录设备对调解活动进行全过程视音频同步记录来代替文字记录。参加调解的“当事人”“委托代理人”基本情况要填写清楚，“其他参加人”指行政机关邀请参与行政调解的专家学者、社会人士等其他人员，应当注明姓名、单位。调解前
10、调解员应当履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练。记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人、其他参加人签名，填写口期。（十六）行政调解终止通知书。“行政调解终止通知书”用于经调解后未能达成协议，决定通知各方当事人终止调解。“编号”可按照“行政机关简称+文书简称十年份+序号”的方式填写，如“杭卫行调终2020第001号”。“案由”应当和其他文书一致。应当根据不同的纠纷类别，分别告知各方当事人可寻求的其他法律救济途径（同征求意见书），加盖行政机关印章或行政调解专用章，填写日期。（十七）行政调解协议书。“行政调解协议书”是经调解，各方当事人就争议纠纷达成调解协议的书面证
11、明。“编号”可按照“行政机关简称+文书简称+年份+序号”的方式填写，如“杭卫行调2020第001号”。“调解事项”填写同“案由”，“查证的事实及依据（证据）”载明纠纷事实、各方请求及相关依据（证据）。“协议”应载明各方当事人的权利义务。“履行协议方式、地点、期限”根据具体情况填写。“行政调解协议书”必须由争议纠纷各方当事人签名或盖章，调解员、记录人签名，加盖行政机关印章或行政调解专用章，填写口期。（十八）行政调解回访记录。“行政调解回访记录”是对各方当事人履行行政调解协议情况、对行政调解工作的意见建议和调解满意度等内容进行回访的记录。目的在于督促各方履行约定义务，巩固调解成果，实现定纷止争、案结事了，加强和改进工作。回访可采取电话、短信、微信、直接走访、座谈等方式。（十九）行政调解文书送达回证。“行政调解文书送达回证”是向当事人送达行政调解文书的记录。工作中应当主动向当事人推荐使用电子送达方式接收相关文书，当事人同意电子送达的，应当提供并确认传真号、电子信箱、微信号等电子送达地址。送达的原始凭证应当留存归档。
