放弃工伤索赔协议书.docx

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1、放弃工伤索赔协议书甲方(用人单位:法定代表人/负责人:地址:乙方(劳动者):身份证号码:住址:鉴于:1 .乙方于一年一月口在甲方工作期间不慎发生工伤事故,导致身体受到伤害。2 .事故发生后,甲方已及时将乙方送往医院救治,并支付了相关医疗费用。3 .经双方友好协商,乙方同意放弃对甲方就本次工伤事故所享有的全部或部分索赔权利。现甲乙双方根据中华人民共和国劳动法、中华人民共和国工伤保险条例及相关法律法规的规定,就乙方放弃工伤索赔事宜达成如下协议:一、放弃索赔权利1.乙方确认,自本协议签订之日起,自愿放弃就本次工伤事故向甲方提出包括但不限于医疗费、误工班、护理费、交通费、住院伙食补助费、一次性伤残补助

2、金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等在内的所有工伤赔偿请求。二、已支付费用确认1 .双方确认,甲方已支付乙方因本次工伤事故所产生的医疗费用共计人民币一元(大写:)2 .除上述医疗班用外,甲方无需再向乙方支付任何与本次工伤事故相关的费用。三、协议生效与保密1 .本协议自双方签字盖章之日起生效,对甲乙双方均具有法律约束力。2 .双方承诺对本协议的内容及协商过程保密,未经对方书面同意,不得向第三方披露。四、争议解决1 .因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。五、其他2 .本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。3 .本协议未尽事宜,由甲乙双方另行协商解决。甲方(盖章):乙方(签字):法定代表人/负责人(签字):口期:年一月一日日期:年一月_日

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