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1、非煤矿山行政许可表格非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请书建设项目名称建设单位名称建设单位联系人联系方式建设项目设计单位设计单位资质证书编号安全预评价单位评价单位资质证书编号开采矿种开采方式建设项目生产能力项目总投资预算其中：安全设施投资预算建设项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：建设单位（申请单位）意见：主要负责人（签字）：（盖章）年月日县级应急管理部门意见：（盖章）年月E附件3-2受理编号：非煤矿山安全生产许可证申请书（首次）申请单位联系人联系电话填写日期台州市应急管理局制一、本申请书适用于非煤矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机
2、打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“受理编号”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“
3、申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1、金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2、尾矿库填写：尾矿库运行；3、地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4、采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5、石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申请1-位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表
4、人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证1I-位名称地址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发讦机关证号有效期年月日一年月日开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日一年月日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日一年月日取证单位以下由尾矿库单位填写库类型口山谷型口傍山形口平地型口截河型筑坝方式口上游式下游式口中线式安全度设
5、计库容万立方米设计总坝高米库等别设计服务年限排洪方式初期坝高米初期坝长米初期坝外坡比安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证号有效期年月日一年月日竣工验收情况（采油、采气和储运单位填写）验收单位验收批复文申请许可范围取证单位意见主要负责人（签字）：（盖章）年月日申请单位意见法定代表人（签字）：（盖章）年月日县级应急管理部门意见（盖章）年月日受理编号：非煤矿山安全生产许可证延期申请书申请单位联系人联系电话填写日期一、本申请书适用于非煤矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印
6、，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“申请许可范
7、围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1、金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2、尾矿库填写：尾矿库运行；3、地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4、采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5、石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申请单位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电
8、话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证单位名称地址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证伴泳和济县有效期年月日一年月日开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力实际生产能力独立生产系统安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证号有效期年月日一年月日以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日一年月日原安全生产许可证发证机关证有效期年月日一年月日以下由采掘施工企V!填写矿山工程施工资质证书发证机关证号资质等级
9、资质范围有效期年月日一年月日原安全生产许可证发证机关证J-有效期年月日一年月日以下由尾矿库单位填写库类型口山谷型口傍山形平地型口截河型筑坝方式口上游式下游式口中线式设计库容万m3已堆积尾矿实际干滩长度米设计总坝高米初期坝高米堆积坝高米初期坝长米初期坝外坡1：排洪方式堆积坝长米堆积坝外坡比.：安全度设计服务年限库等安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证号有效期年月日一年月日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证号有效期年月日一年月日安全现状评价评价单位评价时间评价结论原女全生产许可证发证机关
10、证号有效期年月日一年月日申请许可范围取证单位意见主要负责人（签字）：（盖章）年月日申请单位意见法定代表人（签字）：（盖章）年月日县级应急管理部门意见（盖章）年月日非煤矿山安全生产许可证变更申请书申请单位联系人联系电话填写日期一、本申请书适用于非煤矿山企业申请安全生产许可证变更手续。二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。三、申请书封面的“受理编号”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。四、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。五、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。申
11、请单位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证单位名称地址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量原安全生产许可证发证机关许可范围证号有效期变更事项变更前变更后单位名称主要负责人单位地址经济类型许可范围取证单位意见主要负责人（签字盖章）年月日申请单位意见法定代表人（签字盖章）年月日县级应急管理部门意见（盖章）年月日非煤矿山安全生产许可证审查书申请单位单位类型审查机关填表说明一、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证审查，由安全生产许可
12、证颁发管理机关填写。二、单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。三、非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山企业申请安全生产许可证，需审查第1-12项和第14项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项，如果是地下矿山还要审查第16项内容；尾矿库申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、14项；地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证，需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11项，采掘施工企业还要审查15项内容，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；石油天然气勘探、开发生产和储运（陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工程、储运）单位申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11项（其中陆上采油气、海上采油气单位需增加审查第2、12项，储运
