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1、某市医保基金监管情况汇报X市委、市政府高度重视医保基金监管工作，自2019年国家部署基金监管方式创新和开展打击欺诈骗保以来，坚持一手抓监管方式创新，一手抓从严整治，持续提升全市基金监管综合治理效能。4年来，共计检查定点医药机构X家,追回医保基金X亿元，向公安机关移送线索X条，X人被采取刑事强制措施，成功查处X起欺诈骗保典型案例，有效净化了行业生态环境。在从严打击欺诈骗保的同时，X市坚持以“闯创干”精神破题，持续探索、升级、完善基金监管“X模式”，为国家积累先行先试经验。其中，完善联席会议制度、签署三方合作备忘录、反欺诈大数据实验室、引入第三方等举措于2021年10月获评国家局终期评比优秀，XX
2、副局长来我市调研时，用“站位高、联动好、思路新、有成效”高度肯定基金监管“X模式”，要求将有关经验做法在全国进行推广。一、基本情况全市现有定点医药机构456家,其中定点医疗机构164家（公立116家、民营48家），定点零售药店292家（单体药店164家，连锁药店128家）。本次调研共走访县（区）医保局7家，随机抽查定点医药机构49家，其中定点医院30家，定点药店19家。抽查的30家定点医院中，公立医院9家，民营医院21家；共计检查住院病人563人，实际在床488人，在床率86.68,现场无法核实身份信息的病人86人。抽查的19家定点药店中，有12家不同程度的存在违规问题,占63.16%。调研过
3、程中还对各县（区、市）门诊慢特病管理工作进行了调查了解。截止今年9月底，全市医保系统共处理违规定点医药机构120家，其中暂停医保服务19家（定点医院8家），解除医保服务协议21家（定点医院2家），行政罚款8家。违规处理总金额1157.65万元，其中基金本金481.33万元，违约金641.91万元，行政罚款34.41万元。根据举报线索查处冒名顶替参保人骗取医保待遇案件3起，收回违规基金4.81万元，行政罚款0.26万元，2人被移交司法机关处理。XXXX等县（区、市）今年还新制定出台了门诊特慢病管理相关文件，进一步明确了门诊特慢病管理的规定办法，有效规范了门诊特慢病管理。二、存在的问题一是一些县（
4、区、市）对基金监管工作推进还不够有力。个别县（区、市）监管成效不明显，所检查的定点医疗机构和定点药店存在问题普遍较多，充分暴露了日常监管不严不细的问题；有的县（区、市）至今未安排专职监管人员，基金监管力量薄弱，监管工作还不能完全适应当前基金监管的形势需要；个别县（区、市）对违规处理畏首畏尾，存在执法不严、落实不力的问题。二是两定机构中违规违法问题还比较突出。定点医疗机构挂床住院的问题比较普遍，所检查的30家定点医疗机构中，有8家存在挂床住院的情形，共检查住院病人563人,实际在床488人，在床率86.68%,其中3家定点医疗机构的25名住院病人全部不在床，在床率为零；一些定点医疗机构对住院病人
5、参保信息审核把关不严，检查在床的488名病人中，有86人医院和病人均不能提供本人有效证明材料，现场无法核实病人参保身份；经抽查核对个别定点医疗机构的病历治疗项目，还发现有虚设诊疗项目、虚记医疗费用的问题。定点药店违规问题还比较普遍，抽查的19家定点药店中，有12家不同程度的存在违规问题，占比达63.16%,其中一些定点药店非医保刷卡区没有明显标志，个别定点药店购销存系统销售清单与医保刷卡记录不符，存在串换物品的嫌疑。三是打击欺诈骗保社会宣传氛围还不浓厚。有的两定机构没有悬挂或张贴相关宣传资料，有的没有公布医保部门举报电话；一些县（区、市）打击欺诈骗保宣传活动方式单一，声势不大，经常性的宣传活动
6、开展比较少，宣传整体效果不够明显，没有形成打击欺诈骗保的良好社会氛围。四是门诊慢特病管理还不够严谨规范。虽然各县（区、市）对门诊特慢病管理比较重视，六县（区、市）还研究制定了新的管理规定，但从调研情况看，门诊特慢病管理工作中仍存在诸多问题，有的对门诊特慢病审批程序和要求落实不严,或没有组织专家进行相关鉴定，或对门诊特慢病标准条件把关不严，审批管理资料不完善，存在降低标准条件的问题；门诊特慢病报销审核不规范，有的对患有两种以上特慢病的患者，对所患疾病全部纳入支付范围，存在重复享受报销的问题；有的不依据特慢病处方核对报销购药票据，报销审核随意性大，缺乏应有的监督制约机制等。五是城乡居民医保基金控费
7、工作发展不平衡。各县（区、市）普遍反应城乡居民医保基金透支风险高，管理压力大，但对基金的控费工作却有紧有松，发展不够平衡，有的县（区、市）对基金管理没有采取有效的管控措施，有的虽然对定点医疗机构有“双控”要求，但落实时未严格执行，控费效果不理想，个别县区居民医保基金支出远超年度预期进度，本年度透支风险较大。三、对策及建议（一）提高政治站位，强化责任担当。加强基金监管，维护基金安全，是医疗保障部门的初心使然和使命担当，是落实党中央国务院改革决策的重要体现，不仅是重大的民生问题，更是重大的政治任务，我们一定要高度认识其重要意义，切实提高政治站位，进一步统一思想认识，压实工作责任，常抓不懈，久久为功
8、，通过有力的监管手段，擦亮医保品牌，树立起医保部门“敢管、严管、善管”的良好形象。（二）加强人员培训，提升队伍素质。医保基金监管工作不仅要具备专业的理论知识功底，还需要具备良好的执行力和职业素养。要按照“缺什么、补什么”的原则，采取集中授课、案例分析、交流研讨、观摩学习等形式，结合医保基金监管中存在的问题，从法律法规解读、医保法治工作特点、医保行政执法、典型案例分析、行刑衔接等方面入手抓好教育培训。通过培训增强全市医保系统基金监管干部对依法行政的认识，培养一批熟悉医保法律法规、政策规定和诊疗活动，又兼通行政执法工作的行家里手。（三）聚焦重点、分类打击，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。针对二级及
9、以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；针对基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；针对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员
10、“监守自盗”、“内外勾结”等行为。（四）积极引入第三方服务，解决基金监管队伍专业水平有限的问题。由于医疗保障服务涉及的领域问题比较多，也比较复杂，专业性比较强，产生争议的时候，委托第三方专业机构有利于问题得到公正和权威的解决。所以，应积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、大数据应用企业等第三方力量，参与基金监管工作，建立第三方专家评审机制。（五）严格执行政策规定，规范门诊特慢病管理。高度重视门诊特慢病管理，认真研究解决存在的问题，按照XX市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）和城镇职工慢特病管理的有关规定，落实好“委托县级医院组织专家认定”的要求，严格确诊标准和条件，切
11、实做好认定审批工作，做到既应办尽办，也不滥办乱办。不断规范特慢病补助申报、报销流程，严格核对特慢病处方和用量等要素，特别对患有两种以上特殊慢性疾病的，要确定封顶线最高的一种疾病进行申报，不得重复享受报销。建立健全相应的内部管理机制，切实加强监督制约，严防各类问题发生。（六）切实加大基金控费力度，全力防范和化解基金透支风险。充分认识城乡居民医保基金透支风险的严重性，坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，积极采取“三控“（控住院率、控次均费用、控转院率）等控费措施，不断加强基金预算管理，努力化解基金透支风险，特别是历年累积透支额度较大、本年度又面临新透支风险的县（区、市），要严格按照XX市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）事权责任，对基金缺口及早汇报政府领导，积极争取财政补助，确保实现省局提出的本年度居民医保基金收支平衡的要求。（七）依托信息化手段，加强大数据应用管理。面对医保基金监管的新形势、新问题，要加快推进医保监管信息化建设，提高监管效能，借助移动互联、大数据等信息技术，以全局视角统筹考虑，积极探索移动监管、人脸识别系统，实现对不同监管对象进行“评估-服务-结算”和“监测-预警-巡查”的全流程监督管理，实现事前、事中和事后全面监管，力争监管方法科学化、监管手段智能化、监管渠道多样化和监管效果最大化。
