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1、2022年CRRT处方剂量和交付剂量(全文)摘要：持续肾替代治疗(CRRT)是急性肾损伤(AKD危重患者体外肾支持的首选方式。CRRT剂量以每小时m1./kg体重(m1./kgh)的废液表示。有确凿证据表明，AKI危重患者的CRRT废液剂量应为平均20-25m1.kgho考虑到治疗中断和随着时间的推移滤器效率的自然下降，建议规定25-30m1.kgh的废液剂量。然而，在特定的临床情况下，可能需要短暂的高剂量CRRT,以满足特定患者在特定时间的特定溶质控制需求。因此，应该考虑到非选择性清除的潜在不良后果，如不需要的抗菌素和营养物质的清除。本文提供了与CRRT剂量相关的证据，处方CRRT时如何计算
2、,以及解决CRRT处方剂量和CRRT交付剂量之间预期差距的考虑因素。我们还提供了CRRT剂量监测和实施的框架，作为CRRT交付的质量指标。1前言：连续性肾脏替代治疗(CRRT)是危重症急性肾损伤(AK1.)患者体外肾脏支持的首选方式。在重症监护病房(ICU)中，约10%血流动力学受损的AKI危重患者使用CRRT进行溶质、酸碱和容量管理。CRRT剂量是目前循证实践较为规范的CRRT参数之一。这一实践模式来自精心设计的大型随机临床试验。然而，CRRT剂量不一定是静态参数，有时需要根据患者的具体需求和治疗目标进行迭代评估和定制。此外，应认识到处方剂量并不总是完全实现，支持CRRT剂量作为CRRT实施
3、质量指标的价值。急性疾病质量倡议（ACUteDiseaseQua1.ityInitiative,ADQ1.）小组在最近一份关于住院患者RRT提供质量改进的报告中强调了后者,并且在旨在改善ICUCRRT提供的质量改进研究中也不断报告了后者。本文总结了CRRT剂量的相关证据、CRRT处方剂量计算的实践以及解决处方剂量与实际CRRT交付剂量之间预期差距的注意事项。最后，我们提供了一个监测和实施CRRT剂量作为CRRT交付的质量指标框架。2 CRRT的处方剂量和交付剂量：CRRT处方剂量是基于每个患者的期望清除率，根据在特定评估时间特定的治疗目标。CRRT剂量与清除有关，清除是指尿素从血浆进入超滤液（
4、废液）的去除率，超滤液的筛选系数约为1,这意味着CRRT清除的主要驱动因素是总滤出液速率（图1）。使用清除方程U/PXV可测定CRRT尿素清除率;U表示废液中尿素氮浓度尸表示进入回路（动脉端口）的血尿素氮浓度，V表示废液总流速。根据CRRT开始时该小分子溶质的筛选系数，废液尿素氮FUN与血尿素氮BUN的比值应约为1.然而，在整个CRRT治疗过程中，FUN/BUN比值的下降与滤器效率的下降平行。因此,FUN/BUN是CRRT期间小分子溶质清除率的有效指标，在需要适当量化清除率的特定临床场景中可能有用。CRRT剂量指的是总废液速率，常规表示为毫升/公斤/小时（m1./kgh）o根据所使用的CRRT
5、模式不同，总废液速率的处方也不同（表1）,当在连续性静脉-静脉血液滤过或血液透析滤过模式（CVVH或CVVHDF）中使用滤器前置换液进行对流清除时，可根据稀释速率进一步调整其对清除的影响（表2）。净超滤率对总废液率的影响相对于透析液/置换液而言是相对适中的，它构成了一个动态因素，可根据具体患者的需求进行调整，应在总体确定CRRT剂量时予以考虑，如表1和2所示。虽然考虑到休克和全身炎症复苏期间液体扩容导致的分布量的急性变化，推荐使用当前体重，但在计算总废液率时，使用哪种患者体重（入院体重、理想体重或当前体重）尚未达成共识。此外，利用当前的体重来确定总废液率，允许根据急性疾病轨迹/液体平衡状态动态
6、重新评估剂量调整。许多因素可能阻碍CRRT剂量的有效实施，导致处方剂量与交付剂量之间存在差距。在这些因素中，由于血管通路不足/功能障碍导致的治疗中断、需要将患者动员到病房外的操作以及更换液袋/滤器是最常见的因素。这一剂量间隙的其他决定因素与由于凝血或空气导致的滤器表面面积损失有关；由于堵塞、凝血或吸附（膜表面的溶质结垢）而导致的渗透性丧失；此外，高血液黏度和高过滤分数（FF）也会降低滤器效率。FF是进入滤器的血浆水通过超滤去除的比例，与血流速率成反比（血流速率越高，FF越低）。共识临床实践指南建议，对于需要CRRT的AK1.患者，平均总废液剂量为20-25m1.kgho然而，认识到由于上述情况
7、，处方剂量并不总是对于废液剂量，因此建议在危重环境使用25-30m1.kgh的处方总废液剂量并被广泛接受。该CRRT处方剂量在处方和CRRT交付剂量之间预计有10%的差异（平均）。尽管如此，人们应该认识到，CRRT的废液剂量应该根据危重患者的具体需求进行个性化设置，在特定情况下，如严重代谢性酸中毒、严重高钾血症或需要更高强度溶质控制的严重高分解代谢状态，患者可能受益于更高强度的CRRTe因此，建议在需要时，系统地、迭代地评估处方/交付的废液剂量和治疗目标，以便及时有效地调整CRRT处方。Causesof 1.oss of CRRT filterefficiency Loss of filter
8、 surface area due to clotting or air Loss of permeability due to clogging, clotting, adsorption (solute fouling on the membrane surface) Concentration polarizationPrescribedCRRT dose Consensua1. remmended effluentdose of 25-30 ml/kg/h on averageTreatmentInterruptions Intended,Procedures Mobi1.izatio
9、n Recirculation Unintended Catheter problems Filter change Bag changesDe1.iveredCRRT dose Consensual remmendation 80% of prescribed CRRT dose图1CRRT中影响溶质清除的因素。清除的主要决定因素是处方总废液速率（例如，基于尿素动力学，假设血液过滤、前稀释或停机没有影响，7Okg的人30m1.kgh等于35m1.min的清除）。处方的总废液率（又称处方的CRRT剂量）可能受到有意或无意的治疗中断的影响，这通常导致CRRT处方交付剂量（又称已交付的CRRT剂量
10、）的交付减少约10%-20%CRRT滤器效率会随着时间的推移而下降，这是由多种因素造成的，如图所示。表一根据CRRT模式计算总废液率CRRTmoda1.ityTota1.eff1.uentdose(m1./kg/h)CVVHorCVVHFPre-Fi1.terRep1.acementF1.uidRate(m1.h)+Post-Fi1.terRep1.acementF1.uidRate(m1.h)+F1.uidRemova1.Rate(m1.h)PatientCurrentWeight(kg)CVVHDDia1.ysateF1.uidRate(m1.h)+F1.uidRemova1.Rate(m
11、1.h)PatientCurrentWeight(kg)CVVHDFPre-Fi1.terRep1.acementF1.uidRate(m1.h)+Post-Fi1.terRep1.acementF1.uidRate(m1.h)+F1.uidRemova1.Rate(m1.h)+Dia1.ysateF1.uidRate(m1./h)/PatientCurrentWeight(kg)3 CRRT剂量的证据支持：20多年前,Ronco等人根据超滤速率分别为20、35和45m1./kg/hr将435名患者随机分配到三种CVVH剂量中的一种。中剂量组和高剂量组的死亡率（分别为43%和42%）明显低于低
12、齐U量组（59%;p0.001）。与中剂量组相比，高剂量组没有生存益处，这并不支持剂量与死亡率之间的线性关系。在另一项研究中,Saudan等人随机选择206名患者接受平均超滤速率为255m1./kg/h的CVVH或平均超滤速率为246m1./kg/h加上平均透析液流速为185m1./kg/h的CVVHDFo作者注意到，当透析液加入固定剂量的CVVH,从而增加CRRT的总废液剂量时，死亡率下降（28天死亡率61%到41%,p=0.03）o相比之下，Bouman等人和To1.wani等人的后续研究没有显示,在比较较高剂量的CRRT与较高标准剂量(分别为48vs20m1./kg/h和35VS20m1
13、./kg/h的总废液剂量)时，死亡率有差异。在To1.wani等人的研究中，随机分配到高剂量组的患者30天死亡率为51%,而随机分配到低剂量组的患者为44%上述观察大多局限于单中心和小样本量的研究，促使了两项关于CRRT剂量的大型随机对照试验，VA/NIH急性肾功能衰竭试验网络(ATN)研究和正常与增强水平(RENA1.)替代治疗的随机评估研究。ATN研究包括1124例患者血流动力学稳定的患者中允许血液透析(HD),血流动力学不稳定的患者中允许CVVHDF或延长间歇肾替代治疗(PIRRT)e在密集管理策略中，HD和PIRRT每天(周日除外)提供，CVVHDF提供的总废液剂量为35m1.kgho
14、在强度较低的策略中，每隔一天(周日除外)提供HD和PIRRTzCVVHDF的齐I量为20m1.kgho该研究显示60天全因死亡率的主要结局无差异(563例随机接受强化治疗的患者中53.6%,561例随机接受较低强化治疗的患者中51.5%,P=0.47)次要结局如RRT持续时间、肾脏恢复或非肾脏器官衰竭也无差异。RENA1.研究将1508名AKI危重患者随机分为高强度CVVHDFm(n=7211.40m1./kg/h)和低强度CVVHDF组(n=743,25m1.kgh)研究发现90天死亡率的主要结局无差异(各组44.7%,p=0.99),28天死亡率、RRT依赖、RRT总天数或非肾器官衰竭的次
15、要结局无差异。RENA1.研究的一项事后研究将随访时间延长到中位数43.9个月，并没有显示这两种CRRT剂量策略在死亡率或RRT依赖性方面的差异。随后的三项荟萃分析进一步支持ATN和RENA1.试验的结果。Jun等人检查了8个临床试验中纳入的3841名AKI患者的RRT强度(高强度35-48m1./kg/hvs低强度20-25m1./kg/h),将高强度RRT与低强度RRT进行比较,发现对死亡率(RR0.89,95%CI0.761.04,P=0.143)和肾功能恢复(RR1.12,95%CI0.951.31,P=0.181)无明显影响。需要注意的是，本荟萃分析中所包含的研究均报告了显著的异质性
16、。Fayad等人进行了另一项荟萃分析，专门关注在ICU接受CRRT的患者。本研究使用Cochrane肾脏专业注册表，包括6个临床试验，包括3185名参与者，比较高强度CRRT(35m1./kg/h)和低强度CRRT(35m1.kgh)(表3)在比较高强度CRRT和低强度CRRT时，30天死亡率(RR0.88,95%CI0.711.08)或随机化30天后死亡率(RR0.92z95%CI0.801.06),没有观察到显著差异。同样，两组间肾功能恢复率无差异。一个重要的观察结果是，高强度CRRT增加了低磷血症的风险(RR1.21z95%CI1.11-1.31),尽管在纳入的研究中不良事件报告的频率没有显著差异。随后的荟萃分析使用个体患者数据，评估高强度
