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1、2022胃癌外科治疗的研究进展(全文)摘要我国胃癌疾病负担严重，面临着发病率高、诊断时进展比例高、整体预后不良等问题。手术是胃癌的主要治疗方式，基于最新国内外指南及研究证据，本文将介绍早期胃癌的内镜外科或缩小胃切除手术、局部进展期胃癌的标准手术，以及D2淋巴结清扫术。止匕外，本文还将就胃癌外科中研究热点问题，包括扩大淋巴结清扫，胃食管结合部腺癌尤其是SieWertn型的手术方式、淋巴结清扫范围、消化道重建方式、腹腔镜胃癌根治术和机器人胃癌根治术等微创技术的应用，以及老年胃癌患者的手术治疗等展开讨论。我国胃癌疾病负担严重，面临着发病率高、诊断时进展期比例高、预后不良等多重挑战。我国胃癌新发人数和
2、死亡人数均超过全球半数1。最新数据显示2019年我国胃癌发病人数为61.3万死亡人数为42.2万，发病率和病死率在各类恶性肿瘤中分别居第2位和第3位2,3。其中，约80%患者为进展期，5年总生存期不足50%4o局部进展期胃癌(1.OCa1.Iyadvancedgastriccancer,1.AGC)的标准治疗方案是以手术为基础的综合治疗5,6。本文将就近年来胃癌外科中的指南更新和研究热点问题，包括胃癌评估与分期、早期内镜治疗、胃癌术式选择、淋巴结清扫范围及吻合方式、胃癌微创手术、老年胃癌外科等逐一论述。1胃癌评估与分期胃癌的临床分期评估手段包括计算机断层扫描(Computedtomograph
3、y,CT)、超声内镜、磁共振成像(MagnetiCresonanceimaging,MRI)及PET-CT等，其中CT为首选方法5,也是临床上最常用的评估手段，超声内镜、MRI及PET-CT等均作为胃癌临床分期评估的有益补充。增强CT对于胃癌T分期准确率为70%90%,N分期为40%70%.超声内镜在T分期时应用价值较高，尤其是在评估早期胃癌内镜下可切除性及胃食管结合部癌(AdenoCarCinomaofesophagogastricjunction,AEG)时。超声内镜评估区分T1/T2与T3/T4优于CT,对N1.淋巴结转移的准确率也较高7,8。研究认为超声内镜对T分期和N分期的准确性不低
4、于或超过CT5oMRI因其较高的组织敏感性，对N分期、肝转移、腹膜转移及进展期AEG不能完成超声内镜等情况的评估可能具有一定优势，但需更多的研究证明5,9。PET-CT对于转移淋巴结的诊断特异度高，对于可能存在远处转移的患者,可用PET-CT进行M分期评估但不作常规推荐。此外，腹腔镜探查及腹腔灌洗可以作为腹膜转移的评价手段。国际抗癌联盟与美国癌症联合会于2018年联合发布了第8版恶性肿瘤TNM分期手册,与第15版日本胃癌处理规约中的胃癌临床分期(CTNM)和病理分期(PTNM)一致，同时，前者增加了新辅助化疗后的胃癌病理分期(ypTNM):TIa指局限在黏膜层(M),T1.b指黏膜肌层(SM)
5、,T2指固有层(MP),T3指浆膜下(SS),T4a指侵及浆膜层(SE),T4b指侵透浆膜层(SI),N1.指胃周区域淋巴结转移数为12个，N2指转移数为36个，N3a指715个，N3b指16个及以上。M1.指区域淋巴结以外的远处转移，包括肝转移(H1)、腹腔脱落细胞学检查阳性(CY1.)等。2早期胃癌的外科治疗国内外指南均推荐早期胃癌的首选治疗方式为内镜下切除，包括内镜下黏膜切除术(EndOSCOPiCmucosa1.resection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(EndoSCe)PiCsubmucosa1.dissection,ESD),但需严格把握手术指征。推荐ESD为标准手术方式，EM
6、R尚缺少充足的前瞻性研究证据。EMR或ESD的绝对适应证包括：分化型腺癌、无溃疡(U1.0)、临床分期为cT1.a.直径2cmoESD的绝对适应证还包括直径2cm、U1.0、CT1.a的分化型腺癌和直径3cm、有溃疡(U1.1)、CTIa的分化型腺癌。扩大适应证为直径2cm、U1.0、CT1.a的非分化型腺癌，长期随访结果将在JCQG1009/1010研究完成后公布。对于高龄、伴有严重合并症等高手术风险的患者也可考虑内镜下切除,此时为相对适应证。推荐使用eCura评价系统对内镜切除病理进行评估制定随访计划5。对于评价为eCuraC级患者是否追加手术，以及手术时机尚存争议。3局部进展期胃癌的外科
7、治疗1.AGC的手术方式决策需要考虑的因素包括但不限于病灶位置、大小、浸润深度、分化类型等，胃癌根治术包括胃切除、胃周区域淋巴结清扫和消化道重建3个主要部分。1.AGC外科手术目的是根治性切除(RO),包括标准手术和非标准手术2种。标准手术是指切除胃的2/3(近端胃切除术除外)及D2淋巴结清扫。非标准手术是基于病灶进展程度进行的胃切除范围和1.N清扫范围的调整手术，包括缩小手术(D1.D1.+)和扩大手术(联合脏器切除术、D2以上的扩大淋巴清扫)。此外，对于无法行根治手术的胃癌患者，可行姑息手术或短路手术缓解幽门梗阻、消化道出血等症状,提高生活质量。REGATTA试验10结果提示，相比于化疗，
8、减瘤手术不能延长患者生存，故不推荐。对于T1.期胃癌的RO手术要求大体标本有2cm的切缘距离，T2期的RO手术要求局限型肿瘤术中近端切缘距离须3cm,浸润型肿瘤须5cm,对于AEG不要求必须5cm切缘距离,边界不清的肿瘤且接近切缘者，术前应行内镜活检，标记边界用于术中判断切除范围。3.1 胃切除范围及其选择根据胃切除范围，将胃切除手术分为全胃切除术(Tota1.gastrectomy,TG),远端胃切除术(DiSta1.gaStreCtomy,DG)、保留幽门的胃切除术(Py1.orus-preservinggastrectomy,PPG。近端胃切除术(PrOXima1.gastrectomy
9、,PG)、节段性胃切除术(Segmenta1.gastrectomy,SG)和局部胃切除术(1.oCa1.resection,1.R)。TG指包括贲门和幽门的全胃切除，DG指含幽门的远端胃切除,二者属于标准手术。PPG指保留幽门、部分胃窦和胃上部1/3的胃切除，保留了幽门下动静脉支配区域，多适用于胃中部肿瘤，病灶远端距离距离幽门超过4cmoPG指含贲门的胃切除，适用于胃上部的肿瘤，多保留1/2以上的胃。SG指保留贲门和幽门的环周性胃切除，在PPG的基础上保留了近端血管，1.R为非环周性胃切除。SG和1.R目前尚属研究性手术。此外，还有胃-空肠吻合术、胃造口术和空肠造口术等非切除手术，可以缓解症
10、状、改善营养状态、提高生活质量，以及针对残胃癌的残胃全切除术和次全切除术(即远端残胃切除)。对于cN+或T2及以上的肿瘤，通常确保近端切缘距离的前提下选择DG,否则选择TG。侵及胰腺需要行胰脾联合切除时，应行TG。肿瘤位于大弯侧、存在No.4sb淋巴结转移时,考虑TG联合脾切除术。对于AEG,可行TG或PG,依据Siewert分型进行处理。3.2 淋巴结清扫范围基于淋巴结清扫水平，将手术分类为DO、DI、D1.+及D2其中，DO指未满足D1.的淋巴结清扫。具体清扫范围见表IoS1.淋巴结清扫范围学术方式DOD1.D1.D2TGD1Na1.r2,3,4,5,6,7D1.No.8,9,p(No.0
11、)D1.*No.8,91.p,1.id,12a(No,19r20,110,11)DGD1No.Ir3,4sb,4d,5r6,7D1.No.8a,9DHNo.a49r1.ip,12aPG1.1.p(No.1.1.Oa)PPGNaI,3,他乜6,7D1.No.8ar9注：TG：全胃切除木；DG国K胃切端PG:近胃切除；PPG保1.f期胃切除,侵及时.或掂V扫的淋巴结姐.对于cN+或T2及以上的肿瘤，应进行D2淋巴结清扫,对于CT1.NO期肿瘤，可考虑缩小手术(D1.D1.)因术前评估淋巴结转移尚无确切手段，故怀疑存在淋巴结转移时，应进行D2淋巴结清扫。淋巴结清扫范围适应证如下。Q)D1:EMR.E
12、SD适应证以外的T1.a和直径小于1.5cm的分化型CTIbNo;(2)D1+上述以外的CT1.CNO;(3)D2:可行RO切除的cT2及以上及CT1.N+;(4)D2:扩大淋巴结清扫属于为实现RO的非标准、扩大手术，目前尚缺少研究证据，但如能安全开展，建议如下术式11。Q)当局部进展期胃上部癌侵及大弯侧，可行D2+脾门(NO.10)淋巴结清扫，联合或不联合脾切除；(2)胃下部癌怀疑幽门下(NO.6)淋巴结转移时，推荐行D2+肠系膜上静脉(NO.14V)淋巴结清扫；当癌灶侵及十二指肠时，D2加胰头后(N。.13)淋巴结清扫，可能实现潜在RO切除；(4)对于高度淋巴结转移者，推荐新辅助化疗后，以
13、根治为目标，行D2加腹主动脉旁(N。.16)淋巴结切除(Para-aorticnoda1.dissection,PAND)o扩大淋巴结切除范围虽不是标准化手术，但是近年胃癌外科研究的热点问题，是特定胃癌患者实现根治性手术的核心治疗策略。33胃食管结合部癌的手术治疗目前，胃食管结合部(ESOPhagOgaStriCjUnCtion,EGJ)恶性肿瘤基于Siewert分型和国际抗癌联盟与美国癌症联合胃癌第8版分期，SiewertI型按食管癌处理，SiewertIn型按胃癌处理，得到广泛共识，但Siewert!型(肿瘤位于EGJ上ICm内、下2cm内的范围)的手术处理尚存争议，也是目前研究的重点。S
14、iewert型纵隔淋巴结转移率为22%29%12,13.日本学者研究发现，纵隔淋巴结转移风险与食管受侵长度相关，食管受累长度分别为1.02.13.0、3.1-4.0cm,以及4.0cm时,下纵隔(NO.110)淋巴结转移率分别为0.9%、6.4%、10.8%,20.8%和28.6%130基于目前有限的研究证据,推荐Siewert1型EGJ肿瘤的手术方式:Q）食管受累长度2cm时，行D2（No.1.2、3a、8a、9、I1.px19）,非必须清扫No.H0淋巴结；（2）食管受累长度2cm但4Cm时，推荐经腹食管裂孔入路的D2No,110淋巴结清扫术；（3）食管受累长度4cm时，上、中纵隔淋巴结转
15、移率增加，推荐经右侧胸腔入路的D2+纵隔淋巴结清扫术（NO.106recR107、108、109、110.111.H2）6z13o腹腔胃周淋巴结转移在EGJ肿瘤中十分常见，其转移（尤其是幽门上、下及胃大弯）是决定胃切除范围的重要因素。Mine等14通过研究SiewertEGJ肿瘤发现，肿瘤远端与齿状线的距离与腹腔淋巴结转移之间相关，距离为03、35、5cm的腹腔淋巴结转移率分别为2.2%、8.0%和20.0%因此，建议术前评估EGJ齿状线与肿瘤远端的距离，以决定最佳切除范围，距离3cm时建议行PG,5cm时行TG,距离在35cm之间时，应综合考虑胸腔淋巴结清扫范围及食管切除长度，决定行PG还是TG1.1.3.4消化道重建基于第6版日本胃癌诊疗指南（2018年版）和中国胃癌诊疗规范（2018版）15,16,不同术式推荐的重建方法如下。Q）TG:Roux-en-Y吻合、空肠间置法和双通道法（doub1.etractreconstruction,DTR）;(2)DGBi1.1.rothI式吻合、BiHroth式联合BraUn吻合、ROUX-en-Y吻合和空肠间置法；(3)PPG:胃胃吻合；(4)PG:食管残胃吻合、空肠间置法和DTRo其中，AEG消化道重建是近年研究和讨论的重点，根据术式选择分为TG后重建和PG后重建17,18。TG后消化道重
