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1、2022连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南（全文）连续性肾脏替代治疗（continuousrena1.rep1.acementtherapy,CRRT）是一项持续的血液净化技术，血液经过体外循环时可导致血小板活化并激活内源性、外源性凝血途径导致体外循环凝血发生，不仅导致CRRT治疗中断、治疗效率下降、血细胞消耗，而且导致血管通路并发症增加、医疗费用增加及医源性感染的风险增加。因此，安全有效的抗凝策略在CRRT过程中显得尤为关键。一、背景于2020年7月起,CRRT抗凝管理指南小组召开多次指南会议集中讨论，记录每位发言者对指南的意见和建议。随后，4个专题小组对指南初稿进行互审，所有参与专家针对每个
2、指南条目进行点评并提出修改建议。接着，指南小组根据互审意见，再次修改及增补最新文献，并于2021年8月完成CRRT抗凝指南的撰写工作。二、CRRT抗凝评估与监测推荐意见（一）1 .患者需要CRRT之前,推荐应先全面评估患者抗凝带来的可能获益及风险，再决定抗凝剂的使用种类及方法，并根据患者的病情变化动态调整抗凝方案（IAi2 .对于没有合并活动性出血及凝血功能障碍,且未接受系统性抗凝药物治疗的患者，推荐在CRRT时使用抗凝药物（IB1.推荐意见（二）3 .进行CRRT时,只要患者无使用枸椽酸禁忌,推荐使用局部枸椽酸抗凝,而不是肝素（工A4 .进行CRRT时，如果患者存在使用枸椽酸禁忌且无出血风险
3、，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物（I1.C）O推荐意见（三）5 .对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时，只要患者无使用枸椽酸禁忌，建议使用局部枸椽酸抗凝，而不是无抗凝剂模式（B%6 .对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时，建议不使用局部肝素化的方式抗凝（IA）O推荐意见（四）7 .对于合并肝素相关性血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)的患者，推荐停用所有正在使用的肝素类药物(IA),并建议使用血栓抑制剂如阿加曲班(argatroba)或来匹卢定(Iepirudin)或者Xa因子抑制
4、剂如达那肝素(danaparoid)或磺达肝癸钠(fond叩arinux),而不是其他抗凝药物或无肝素抗凝方式(C1推荐意见(五)8 .合并肝硬化或肝衰竭患者在严密监测下可考虑使用局部枸椽酸抗凝,建议治疗模式采用连续性静脉-静脉血液透析(continuousvenovenoushemodia1.ysis,CVVHD)或者连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuousvenovenoushemodiafi1.tration,CVVHDF)(HIC三、局部枸椽酸抗凝CRRT推荐意见(六)9 .在局部枸椽酸抗凝中需要监测两种钙离子浓度:体外循环钙离子浓度保持在0.250.40mmo1./1.可以
5、达到良好的局部抗凝效果(IIC);体内钙离子浓度保持在正常生理范围1.1.13mmo1./1.(C推荐意见(七)10 .局部枸椽酸抗凝时，每日至少监测1次血清总钙水平，血清总钙与钙离子比值2.1,应考虑枸椽酸蓄积的可能性；比值2.5应高度怀疑枸椽酸蓄积，建议停用局部枸椽酸抗凝，改用其他抗凝方式(I1.C)O对于高乳酸血症（4mmo1./1.）,不推荐采用局部枸椽酸抗凝（C1推荐意见（八）11 .局部枸椽酸抗凝时，建议采用床旁快速血气分析仪检测钙离子浓度，但应注意不同血气分析仪对测定值的干扰，特别是滤器后钙离子的测定值存在较大差异，需根据临床抗凝效果设置不同的靶目标值（cX12 .局部枸椽酸抗凝
6、时,建议初始2h监测体内及滤器后钙离子水平，稳定后每68h进行动态监测；对存在枸椽酸蓄积风险的患者可缩短监测间隔时间（IIDI13 .局部枸椽酸抗凝时，可采集滤器前体外循环管路中的血液用于测定PH值及电解质浓度；但双腔导管出口及入口端与体外循环管路反接时，建议直接采集外周血（UB推荐意见（九）14 .局部枸椽酸抗凝时，建议使用传统无钙置换液，也可使用含钙置换液（B%15 .局部枸椽酸抗凝时，若采用预充枸椽酸的置换液，建议采用前稀释的补入方式（I1.C1.16 .局部枸椽酸抗凝时,建议采用4%枸椽酸钠抗凝液，也可采用ACD-A血液保存液（I1.C）;对于血糖10mmo1./1.时，不建议使用AC
7、D-A血液保存液（C推荐意见（十）17 .局部枸椽酸抗凝时,建议使用CVVHDF及CVVHD治疗模式，若使用CVVH,应保证滤过分数控制在25%30%以内(HC%18 .局部枸椽酸抗凝时，采用1.5mmo1./1.的含钙置换液时，仍然需要外周或体外循环回路补充钙离子，起始钙离子补充速度建议为1.ommo1.h-1.1.-1.(C四、系统性抗凝CRRT推荐意见(十一)19 .以普通肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为20003000IU(30-40IUkg),维持剂量为510IUkg-1.h-1.(I1.D)O建议监测活化部分凝血活酶时间(activatedpartia1.thrombop1.asti
8、ntime,APTT),目标是维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达到4560s(IIB%20 .以达那肝素、那屈肝素等类肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为15-25IUkg,维持剂量为5IJkg-1.h-1.以依诺肝素等低分子量肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为3040Ikg,维持剂量为35IJkg-1.h-1.建议监测抗凝血因子Xa活性，目标值为0.250.35Im1.o(C)推荐意见(十二)21 .以阿加曲班作为抗凝剂时，建议首剂量为0.10.2mg/kg,维持剂量为0.1mgkg-1.h-1.,对于肝衰竭患者减量至0.05mgkg-1.h-1.(C),建议维持APTT延长至基础值的1.2
9、1.5倍或达至U45-60s(CX22 .以甲磺酸蔡莫司他(nafamostatmesy1.ate)作为抗凝剂时，可应用于出血高危患者（B）,建议首剂量为0.10.5mg/kg,维持剂量为0.10.5mgkg-1.h-1.,建议维持APTT延长至基础值的1.21.5倍或达到45-60s（C）0五、无抗凝CRRT推荐意见（十三）23 .对于有严重凝血功能障碍、严重活动性出血、有抗凝剂使用禁忌的患者，推荐行无抗凝剂CRRT,但应警惕体外循环管路及滤器凝血的发生（IA1.24 .建议用肝素生理盐水对管路和滤器进行预冲，再用不含肝素的生理盐水冲洗管路，防止患者全身肝素化（meX25 .成人患者行无抗凝剂CRRT时,在血管通路通畅的前提下，建议血流量大于200m1./min（B26 .建议置换方式为前稀释（B）,也可采用前后联合稀释治疗模式（m27 .透析中不建议以生理盐水冲洗管路来达到避免滤器凝血的目的（I1.B1.本文引用：中华医学会肾脏病学分会专家组.连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南几中华肾脏病杂志，2022,38（11）:1016-1024.DOI:10.3760441217-20220620-00149.
