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1、2023儿童慢性咳嗽的诊断(全文)咳嗽是一种保护性反射，可清除进入气道的异物或进行排痰，是一种先天的保护性机制。然而，如果是持续、反复的咳嗽，则会成为困扰孩子和家长的健康问题。慢性咳嗽一般定义为持续4周以上每天的咳嗽，是儿科常见的健康问题,其评估非常复杂，而且相关基础疾病容易出现漏诊、误诊和治疗不当的情况。因此，普儿科医生对慢性咳嗽的正确认识和诊断十分重要。慢性咳嗽的定义大多数研究将慢性咳嗽定义为咳嗽超过4周。2020年CHEST杂志咳嗽专家组(CHESTEXPertC。UghPane1.)发布的指南,将儿童慢性咳嗽定义为14岁儿童持续4周以上的每日咳嗽。临床病史和体征慢性咳嗽可以是多种疾病的
2、表现，详细的病史与体格检查较为重要。需要采集儿童咳嗽持续时间、咳嗽性质、咳嗽伴随症状，加重及缓解因素，既往阳性病史，是否存在烟草暴露，生长发育情况等等。在受慢性咳嗽影响的儿童中，特应性疾病的既往史和家族史以及既往慢性咳嗽史是比较常见的。仔细的体格检查也是必要的，除肺部体征外，鼻、咽部、心脏等其他部位的体格检查一样重要，可以帮助鉴别慢性咳嗽的病因。慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因广泛，对儿童按年龄分层，慢性咳嗽的病因在每个年龄范围内出现了显著差异。在婴儿(5个月-1岁)中，非特异性慢性咳嗽的常见病因依次为上气道咳嗽综合征(33.3%)、咳嗽变异性哮喘(25.9%)、感染后咳嗽(22.2%)、胃食管反
3、流病(gastroesophagea1.ref1.uxdisease,GRED)(3.7%)和过敏性咳嗽(3.7%)0在1-2岁的儿童中，迁延性细菌性支气管炎(30.8%)的发生率较高，其次是哮喘(27%)、哮喘样综合征(15.5%)、GERDcI0%)和肺炎(7.6%)。2-5岁的儿童慢性咳嗽的主要病因依次为哮喘(31.8%)、上气道咳嗽综合征(37.6%)、感染后咳嗽(18.8%)、GERD(3.5%)、过敏性咳嗽(2.4%)和不明原因咳嗽(5.9%)。在5-16岁的儿童人群中，胃食管反流病、过敏、哮喘、感染和误吸占慢性咳嗽可能病因的80%。心因性咳嗽也是6岁以上儿童慢性咳嗽的常见病So表
4、1.不同年龄儿童慢性咳嗽的最常见病因年龄病因婴儿(5月龄岁)上气道咳嗽综合征(333%)咳嗽变异性哮喘(25.9%)感染后咳嗽(22.2%)GERD(3.7%)过敏性咳瞰(3.7%)儿童(1-2岁)迁延性细菌性支气管炎(30.8%)哮喘(27%)哮喘样综合征(15.5%)GERD(10%)肺炎(7.6%)儿童(25岁)哮喘(31.8%)上气道咳嗽综合征(37.6%)感染后咳嗽(18.8%)GERD(3.5%)过敏性咳瞰(2.4%)不明原因咳嗽(5.9%)儿童(5-16岁)80%的病因：GERD过敏性哮喘感染心因性咳嗽从咳嗽的特点来看，哮喘、鼻窦炎和GERD是慢性特异性咳嗽最常见的病因，发生率分
5、别为69.82%、4.6%和8.3%。其余21%的患者表现为非囊性纤维化支气管扩张、囊性纤维化、闭塞性细支气管炎、结核、肺炎、异物吸入、含铁血黄素沉着症和节细胞神经瘤。迁延性细菌性支气管炎(protractedbacteria1.bronchitis,PBB)是慢性湿性咳嗽的第二大常见原因,细菌培养提示常见病原为流感嗜血杆菌(43.2%)、肺炎链球菌(23.9%)、卡他莫拉菌(23.9%)、化脓链球菌(6%)和金黄色葡萄球菌(3%)。干咳患者的最常见病因是哮鸣、气管支气管软化、心因性咳嗽、血管和气道异常。肺炎支原体和肺炎衣原体是肺功能和胸部X线检查正常的慢性干咳患者最常见的感染后病因。咳嗽的特
6、征可提示基础疾病类型,例如一名O3岁的健康儿童突然发病,有呛咳史，随后长期咳嗽，可能提示异物吸入过敏性敬礼和清嗓型咳嗽可能提示存在鼻后滴流；学龄前儿童肺炎后出现持续咳嗽可能提示感染后咳嗽，而这种咳嗽通常是自限性的。表2总结了不同的咳嗽特征及其相对应的基础疾病。表2.咳嗽特征及相关疾戒气喘发作哮喘特异反应性劳力性呼吸困难过敏性敬礼过敏性鼻炎清嗓反后滴漏湿咳,排痰性咳嗽蠹性纤维化持续性复发性支气管内感染原发性纤毛运动障碍迁延性细菌性支气管炎三凹征异物吸入金属样或犬吠样咳嗽气管支气管软化，气道梗阻“怪异”的咳嗽心因性咳嗽干咳，呼吸困难，限制性肺通气间质性肺病进行性咳嗽，体重减轻，发热，接触史结核咯血
7、间质性肺疾病支气管扩张胸廓畸形、听诊异常慢性肺病进食后或躺下时症状加重GERD新生儿朗起病先天畸形早产儿、新生儿期呼吸支持的阳性病史支气管肺发育不良仅在晨间湿咳化脓性肺病此外，一些研究也证实儿童慢性咳嗽常有同时存在两种或两种以上相关致病因素的情况。慢性咳嗽的诊断目前，临床病史和咳嗽特征是确定慢性咳嗽诊断的标准。当出现某些咳嗽特征时，或在使用抗生素后的16个月内咳嗽未缓解时，应进行辅助检查，以确定是否存在潜在的肺部疾病或其他疾病。如果怀疑感染原因，应进行全血细胞计数、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白和初步免疫评估(免疫球蛋白IgAxIgM和Ig的检查，以及巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒等病
8、毒,或典型微生物，包括肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌或副百日咳杆菌等病原的检查，可采用血培养、血清抗体或鼻咽分泌物和痰的PCR试验等方式。胸片是慢性咳嗽儿童首选的检查，对于没有明确诊断的儿童，如果存在难治性慢性咳嗽，尽管胸部X线检查正常，但仍应尝试进行胸部CT扫描，以评估小气道及肺部病变。其他常见的检查是纤维支气管镜(FB)与支气管肺泡灌洗(BA1.)、肺功能检查、呼出气一氧化氮(fractiona1.exha1.ednitricoxide,FeNO)检查等。在没有过敏症状和体征的情况下，无需进行过敏源检测(如皮肤点刺试验、总IgE和特异性IgE对于报告提示鼻窦和鼻部炎症的反复症状的慢性咳嗽患者，可进行耳鼻喉科就诊、鼻内镜检查和鼻窦CT扫描。如果全面的检查评估未能明确慢性咳嗽的病因，则必须假设有躯体咳嗽障碍（如习惯性咳嗽、抽动性咳嗽和心因性咳嗽），并建议在诊断管理中咨询或转诊心理学家/精神科医师。
