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1、2023梗阻性结直肠癌的治疗（全文）摘要梗阻性结直肠癌是常见的恶性肠梗阻，急诊手术可能会首选肠造口或切除肿瘤后肠造口，但急诊手术患者的肠道和全身条件往往较差，患者需要接受多次手术，增加手术风险和经济负担，降低患者生活质量，术中视野较差也可能影响手术的根治性。肠梗阻导管可以快速减压、引流，有效解除梗阻症状，提高一期根治性切除手术成功率。肠梗阻导管对肿瘤的挤压较轻，较少引起肿瘤细胞播散，而且价格较低，但管腔较细，容易堵塞，需要繁琐的冲洗或定期更换，目前研究较少。肠梗阻支架可以有效缓解肠梗阻，为择期手术提供较为充分的准备时间，以完善术前检查、充分评估肿瘤，改善患者全身状态,提高患者对根治性手术的耐受
2、性，可以作为梗阻性结直肠癌的重要治疗策略选择。但肠梗阻支架可能对肿瘤产生挤压，导致肿瘤细胞的播散，增加复发率和转移率，降低生存率。而且放入肠梗阻支架后手术时，肠壁水肿依然存在，吻合后造口率高达34%o肠梗阻支架-新辅助化疗的治疗策略，可在有效缓解梗阻后，适当延长手术等待时间2个月左右，有助于肠壁水肿消退和患者全身状态改善，同时，新辅助化疗有助于局部肿瘤和潜在转移病灶的控制，从而提高一期吻合率、手术根治性及患者生存率，有望成为梗阻性左半结肠癌的首选治疗策略。恶性肠梗阻被定义为原发性腹腔内恶性肿瘤或腹外恶性肿瘤伴腹膜播散引起的屈氏韧带以下部位的肠梗阻，也是晚期胃肠道及妇科肿瘤患者常见的并发症及死亡
3、原因。恶性肠梗阻在结直肠癌患者中的发病率可达到25%40%,目前15%29%的结直肠癌在就诊时合并肠梗阻,其中70%的肠梗阻发生在左半结肠，给临床治疗带来挑战1。本文重点讨论梗阻性结直肠癌(ObStrUCtiVeco1.orecta1.cancer,OCRC)的治疗策略。一、急诊手术OCRC的急诊手术方式较多，比较安全的术式是肿瘤近端结肠双腔造口解除梗阻，但患者可能需要接受二期肿瘤切除，乃至三期还纳造口的手术。其他术式包括Hartmann术式和一期切除吻合等。对于梗阻性右半结肠癌,一期切除吻合是较合理的选择。对于梗阻性左半结肠癌，在一期吻合前，多采取措施清除近端肠内容物，如术中结肠灌洗；患者身
4、体条件允许的话，也可以实施包括肿瘤在内的扩大手术，如扩大右半结肠、次全结肠甚至全结肠切除，一期吻合。扩大手术的主要问题是手术范围大、时间长、创伤大、术后排粪功能差,患者术后可能出现严重腹泻和电解质紊乱2;因此，较少在OCRC急诊手术中实施。腹腔镜手术一般被认为不适用于肠道严重扩张和T殳状况差的OCRC患者，甚至存在可能增加手术难度和提高医源性损伤的风险。近年来，有小样本研究报道了腹腔镜手术在OCRC急诊手术中的可行性，认为腹腔镜手术的短期疗效不劣于开腹手术，并能缩短住院时间，但尚需要更多研究的支持3。对于OCRC的治疗，多数外科医生可能会首选肠造口或切除后肠造口，但急诊手术患者的肠道和全身条件
5、往往较差，患者需要接受多次手术，增加手术风险和经济负担，降低了患者生活质量。术中视野较差也可能影响手术的根治性。二、肠梗阻导管(transana1.deComPreSSiontube,TDT)经肛内镜下置入TDT可以快速减压、引流，有效解除梗阻症状，提高一期根治性切除手术成功率。1982年，德国的Buess等4首次报道了内镜下放置TDT治疗小肠梗阻的成功案例。Yamada等报道了66例OCRC接受TDT桥接手术(bridgetosurgery),TDT的操作成功和临床缓解率分别高达93.9%和86.4%,穿孔率4.5%,微创手术率48.5%,一期造口率13.6%另有研究证实，与急诊手术相比,T
6、DT桥接手术显著提高了微创手术率(56.6%tt0,P0.001)和一期切除吻合率(87%26.1%,P0.001),两组的5年总生存率(OS)和无病生存率(DFS)的差异无统计学意义6。因此，TDT桥接手术被认为是OCRC治疗的安全有效手段。针对TDT是否会对局部肿瘤造成压迫或引起肿瘤扩散这一疑问，Okuda等口比较了急诊手术与TDT桥接手术的病理结果，发现两组的周围神经浸润(perineura1.invasion,PNI淋巴浸润和血管浸润率无明显差别，炎性因子如I1.-6、I1.-8和I1.-邛表达亦差异无统计学意义，但TDT组的脓肿和病理学穿孔发生率明显较低提示TDT对肿瘤及周围组织无压
7、迫影响，可能不增加引起肿瘤扩散的侵袭风险。目前报道，TDT的置管成功率为80%100%,临床缓解率为72.5%-100%,对肿瘤的挤压较轻,较少引起肿瘤细胞的播散，而且TDT的价格较低。但临床应用过程中，TDT由于管腔较细，容易堵塞，降低了梗阻的临床缓解率;置管后需要繁琐的冲洗或定期更换，增加了人工负担；并且置管时的操作以及导管尖端对肠壁的压力，可能引起肠穿孔，报道的穿孔发生率为0-10%8o国内TDT应用相对较少，大样本的报道不多，穿孔及其他并发症可能被低估，尚需要有力的前瞻性研究来得出确切结论。三、肠梗阻支架1994年,Tejero等9报道使用自膨式金属支架;se1.f-expanding
8、meta1.1.icstents,SEMS)治疗左半结肠肿瘤梗阻，改善了患者营养和肠道梗阻状况，将急诊手术转变为择期手术。后续研究发现，SEMS能够降低手术并发症，提高根治性，降低造口率，缩短住院时间，提高生活质量10-14。美国结直肠外科医师协会治疗指南15和NCCN指南16均推荐,SEMS可以作为OCRC的桥接手术治疗选择。(-)SEMS的短期预后SEMS作为OCRC的桥接手术已经被广泛认可，并获得满意的短期疗效,被证实具有较高的安全性和有效性。Tomita等10通过多中心的前瞻性研究，纳入426例接受SEMS桥接手术的OCRC患者，SEMS放置成功率98.1%,临床缓解率93.8%,并发
9、症发生率仅为8.5%,其中穿孔率1.9%;接受SMES后,平均17d接受手术,一期吻合率91.8%,造口率10.6%,吻合口漏发生率3.8%,该研究通过大样本数据证实了SEMS桥接手术是治疗OCRC的一种安全和有效的策略,能够提高一期吻合率,降低造口率。丹麦Sr1.叩ShOt研究组报道了SEMS对比急诊手术治疗OCRC的倾向性评分匹配研究，共纳入75家医院，222例接受SEMS桥接手术，444例接受急诊手术，研究结果显示，SEMS的微创手术率(42.5%比7.0%,P0.001)和一期吻合率(74.3%比39.9%,P0.001)均明显提高，临时造口率(28.4%比65.3%zP0.001前永
10、久性造率23.9%比45.3%,P0.001)均明显降低，但SEMS的穿孔率为7.7%,在肯定SMES治疗有效性的同时，也提出穿孔等并发症可能影响SEMS的实施抉择11。近期的Meta分析纳入27项研究的3894例OCRC患者，结果表明，相对于急诊手术，SEMS显著提高了一期吻合率(P0.00001),降低了造口率(P=0.05)和病死率(P=0.01)12上述研究证实，SEMS可以有效缓解肠梗阻，为择期手术提供了较为充分的准备时间，完善术前检查，充分评估肿瘤，改善患者全身状态，进而提高了患者对根治性手术的耐受性，可以作为OCRC的重要治疗策略选择。(二)SEMS对肿瘤根治性的影响众多研究对S
11、EMS桥接手术是否能提高OCRC的肿瘤手术根治性进行了探索。Sabbagh等13通过倾向性评分匹配研究发现，与急诊手术相比,SEMS桥接手术的清扫淋巴结数量明显增加（22枚比15枚，P=0.002Ame1.ung等11和Tung等14的研究也显示，SEMS能够明显增加淋巴结清扫数量。我们的回顾性研究也证实，SEMS桥接手术显著增加淋巴结清扫数量（22.06枚比16.27枚,P=0.016）,但阳性淋巴结数量与急诊手术相当（1.94枚比2.23枚，P=0.833）（该数据未发表ITung等14的研究还指出，SEMS桥接手术能够提高OCRC的根治性切除率（91%比54%,P=0.01通过上述研究可
12、以认为,相对于急诊手术以解除梗阻为主要目的，SEMS改善了患者的局部和全身条件，将手术根治作为主要目标，提高了手术操作的根治性。（三）SEMS的长期预后目前多项研究比较了SEMS桥接手术与急诊手术的长期肿瘤学的攵，但结果并不一致。2015年的一项Meta分析认为，与急诊手术相比，SMES能够提高OCRC患者的长期生存率（P=0.01）17o而丹麦Sn叩Shot研究组的研究结果显示，SEMS桥接手术与急诊手术的3年OS（74.0%比68.3%,P=0.231X3年DFS（58.8%tt52.6%,P=0.175）和3年局部复发率（11.4%比13.6%,P=0.457）的差异均无统计学意义11。
13、2020年,Spannenburg等12的Meta分析也认为，SEMS桥接手术与急诊手术的3年、5年OS和DFS无明显差别。但也有多项研究提示，SEMS桥接手术的肿瘤学预后可能较差。一项前瞻性研究匕徽了SEMS与急诊手术的预后,结果显示，在75岁的患者中，SEMS组的复发率明显升高(32%8%,P=0.038)18oSabbagh等19的研究认为,与急诊手术相比，SEMS桥接手术的5年肿瘤相关病死率明显增加(48%tt21%,P=0.02)z5年OS明显降低(P=0.0003);在无转移和穿孔患者中，SEMS组的5年OS亦显著降低(30%67%,P=0.0011Av1.und等20研究发现，与
14、SEMS后未穿孔患者相比，穿孔患者的5年OS降低(37%比61%),5年复发率升高(45%比33%SEMS对生存的不利影响同样见于梗阻性右半结肠癌的研究与TDT相比,SMES的4年DFS(P=0.032)和OS(P=0.043)均显著降低，多因素分析证实,SMES是影响患者生存的独立危险因素21。有Meta分析指出，与急诊手术相比，SEMS桥接手术能够降低总体并发症发生率和改善预后，但术后局部复发率和转移率显著增加22。因此，SEMS应用于OCRC有促进肿瘤细胞播散、增加术后复发和降低生存的顾虑，而SEMS导致的穿孔可能与预后较差密切相关。这也是2014年欧洲胃肠内镜学会指南不推荐SEMS作为
15、OCRC桥接手术治疗手段的重要依据23。2017年世界急诊外科学会指南源于对长期生存结果的担忧,也强调了SEMS后手术的不确定性24。因此，需要重新审视SEMS的地位，并是否可以提出新的治疗策略。(四)SEMS降低生存的理论研究临床上发现，SEMS桥接手术与复发率增加和生存预后不良有关，在理论上SEMS的机械性扩张可能对肿瘤产生挤压,导致肿瘤细胞的播散，增加复发率和转移率，降低生存率，因此，众多研究进行了相关研究探索。有实验显示，接受SEMS治疗的OCRC鼠模型生存时间明显缩短(15d比20d)腹膜转移率增力R75%比50%),肝转移率增力0(19%比4.5%),SEMS是影响模型生存的独立危
16、险因素25。接受SEMS桥接治疗的C)CRC患者的外周血循环肿瘤细胞(circu1.atingtumorce1.1.zCTC)水平升高26;循环游离细胞DNA(CfDNA)和循环肿瘤DNA(CtDNA)水平也显著升高27;循环CK20mRNA表达显著升高28。而上述CTC、cfDNA.CtDNA和CK20mRNA水平升高，被认为可能与结直肠癌预后较差相关。止匕外,内镜操作过程中的吹气、肠管扩张和患者低位变化均可能与肿瘤细胞播散有关。上述研究提供了SEMS促进肿瘤细胞播散入血的直接或间接证据。PN1.与结直肠癌术后复发、远处转移和生存率降低密切相关。多项研究显示，接受SEMS治疗的OCRC患者PNI显著增加。Kim等29通过回顾性研究认为，在OCRC中，SEMS组的PNI显著高于急诊手术组(76%比51.4%,P=0.0
