2023重症患者的抗菌药物预防(全文).docx

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1、2023重症患者的抗菌药物预防(全文)感染是世界范围内的头号死因。最有效治疗感染的措施是预防,包括抗菌药物预防(antibioticprophy1.axis,AP)o在医院内,AP常在手术内应用以预防术后外科部位感染。指南建议在切皮前30-60min应用抗菌药物。这个策略用于定义AP包括以下方面:(1)定义患者;(2)靶向导致感染的病原微生物;(3)尽量短疗程。在ICU,抗菌药物是治疗感染的关键。抗菌药物的应用应该考虑MDR的风险。AP也必须考虑这个风险,而这个策略也只有减少整体抗菌药物的暴露采会有益。1 .支持或反对的证据重症患者ICU内获得性感染的风险增加,导致抗菌药物消耗量增加。已经设计

2、了一组无抗菌药物的集束化措施以降低感染的发生率。ICU患者常需要短期血管内导管。约半数ICU获得性血流感染是导管相关。尽管还没有RCT,目前的资料显示导管置入时AP不能降低血流感染率。早期呼吸机相关性肺炎(VAP)与气管插管期间的误吸相关。对于意识差,高危返流的患者尤其容易出现误吸。尽管少见,目前的证据显示,对于昏迷的患者,插管时静脉AP可以降低早期VAP发生率,缩短住ICU时间,但不影响病死率。对于接受脑室外引流(externa1.ventricu1.ardevicezEVD)的装置脑室造口术相关感染的发生率可高达20%-30%.尽管证据水平低,目前仍建议在EVD前应用APo急性胰腺炎是一种

3、典型的重度无菌炎症,尽管这些患者在疾病的第3周发生感染性坏死的风险增加。数十年来,AP在急性胰腺炎中的一直存在争论。一篇meta分析显示AP不能有效预防感染性坏死。肝硬化患者门脉高压和凝血病时,导致肠道菌群易位,是早期再出血的危险因素。因此AP降低病死率和感染率。这种策略对于Chi1.d-PughC级患者尤其如此。此外,对于创伤后脑脊液漏、颅底骨折和颅面骨折的患者,不建议APo对于免疫抑制的ICU患者,也没有必要应用抗真菌药物预防念珠菌病。对于急性用Z衰竭,指南建议静脉AP降低部分患者的感染发生率,但是不影响生存期。2 .应用时机和疗程AP的应用时机和疗程是重要的问题。关于存在EVD装置的患者

4、,AP的疗程是一个未解决的问题。指南建议在置入装置前给予一剂抗菌药物,但是反对持续应用抗菌药物。指南关于抗菌药物的类型没有特殊建议,可以根据当地的治疗。对于昏迷的患者,正在进行一项RCTz研究为一剂头泡曲松,对照组为安慰剂,在插管12h内应用,研究结果还没有(NCT02265406)o选择性消化道去污(Se1.ectivedigestivedecontamination,SDD)是预防早发或迟发VAP的措施,但是研究结果有争议。Meta分析提示SDD可以降低低发生率MDR患者的院内病死率。对于中-高发生率MDR(ESB1.血流感染至少5%)的ICU患者,影响还不清楚。包括12个RCT1241例

5、患者的meta分析证实了AP对于失代偿肝硬化和急性上消化道出血的益处。指南建议最佳的预防治疗是静脉应用头抱菌素7do3 .已知和未知AP应该纳入抗菌药物监测项目,因为AP占抗菌药物处方量的40%,而且比指南建议的疗程还要长。在少数情况下AP的益处还不清除,如脑外伤患者VAP的预防。因此对于VAP发生率高的医疗中心,在临床实践中可以实施这个策略。AP的使用有5个注意事项。(1)需要明确可能改善预后的目标人群。抗菌药物重度不良反应发生率可达20%。一项meta分析发现抗菌啊哟五每天药物不良反应的风险增加4%o因此,对于不发生感染的人群,应用AP增加药物不良反应的风险。(2)选择的药物药物应该针对潜

6、在的病原微生物,尽可能窄谱。(3)AP的疗程应尽可能地短,对于外科患者的APf最长疗程不超过24ho对于SDD目的,静脉应用头抱菌素48或72h不影响预后。(4)AP的使用应该包括监测MDR。文献中提到AP对于当地微生物生态学的影响结果各异,但是很少研究对于MDR发生率增加和微生态的改变。一项研究显示,暴露于抗菌药物24h可以显著影响微生态。但是资料提示SDD与ICU内MDR的下降相关。在采用AP时,必须实施抗菌药物监测,限制性使用抗菌药物。根治性治疗必须基于微生物学证据,除了在脓毒性休克患者的经验性使用。总之,ICU内AP使用的适应证很少。AP的使用应该注意以上内容,应该密切监测抗菌药物的不良反应,如MDR的出现,以降低抗菌药物的消耗量。

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