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1、1山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范 ( (医疗部分医疗部分) ) 2 “规范规范”的变化的变化病历书写基本要求方面：病历书写基本要求方面：1 1、客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范。2 2、红色墨水笔： “取消取消” 医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体、体温单温单3 “ 规范”的变化格式和内容方面格式和内容方面：1、“住院病历住院病历”改改“入院病历入院病历”，“手术护理记录手术护理记录”改改“手术清点记录手术清点记录”；2、新增了、新增了“麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录”3、明确了急诊患者留观期间需书写急诊留观记录、明确了急诊患者
2、留观期间需书写急诊留观记录4、入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系、入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号该机构名称及检查号；5、计算机打印病历要求。、计算机打印病历要求。4 “ 规范”的变化6 6、诊断明确者诊断明确者可以可以不写不写鉴别诊断鉴别诊断7 7、病情稳定的患者，至少、病情稳定的患者，至少三天三天记录一次记录一次8 8、所有的病例讨论记录（危重病例讨论、术前讨论、疑难、所有的病例讨论记录（危重病例讨论、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论病例讨论、死亡病例讨论) )，记录具体意见及主持人
3、小结，记录具体意见及主持人小结, ,并由并由主持人主持人签名；签名；9 9、术前小结增加了、术前小结增加了术者术前查看患者术者术前查看患者相关情况；相关情况；1010、手术同意书、手术记录必须由术者签名手术同意书、手术记录必须由术者签名（包括外请专家（包括外请专家手术时）。手术时）。1111、知情同意书与以往不同、知情同意书与以往不同1212、规范了产科病例的书写格式和内容、规范了产科病例的书写格式和内容5 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求61、病历书写原则、病历书写原则： 客观、客观、真实真实、准确、及时、完整、准确、及时、完整、规范规范。n规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等
4、对病历的规定、要求书写病历。规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。7蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔：红色墨水笔： “取消取消” 医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单 83 3、文字：文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 n规范使用医学术语，规范使用医学术语，文字工整文字工整，字迹清晰字迹清晰，表，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语
5、句通顺，标点正确。94、修改：不许涂改，修改：不许涂改，单项否决病历单项否决病历。n修改方法：修改方法：书写过程中、书写完毕后书写过程中、书写完毕后 注明修改时间、修改人签名注明修改时间、修改人签名n上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的书写的病历的责任责任。n修改范围：修改范围：重要的地方错了不要改，影响页面重写重要的地方错了不要改，影响页面重写105、权限（签名）、权限（签名）:n按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 入院记录入院记录 、首程必须由首程必须由执业医师执业医师书写书写n实习医务人员、试用
6、期医务人员实习医务人员、试用期医务人员n进修医务人员进修医务人员n手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书必须由必须由手术者手术者书写或签名书写或签名 n( (模仿模仿 代签名代签名):):杜绝杜绝116、日期和时间、日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。小时制记录。 一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟等需记录至分钟 书写方式：书写方式： 2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20,
7、14:20 不再使用am、pm记录方式 127、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历: :患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院( (死亡死亡) )记录、记录、手术记录手术记录、转科记录、交接班记录：、转科记录、交接班记录： 2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：化验单、
8、医学影像检查资料等：结果出来后结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：24小时内小时内 138 8、页码、页码：门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历应标注页码。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确标注页码，排序正确住院病历：每一内容从起始页标注页码，如入院记录第住院病历：每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1 1、2.2.页，病程记录第页，病程记录第1 1、2.2.页等。页等。 纸张大小、质地纸张大小、质地 149、计算机打印病历：计算机打印病历：n按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书
9、写规范的内容录入并及时的内容录入并及时打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员手写签名手写签名。n医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。的要求。n打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。 15 二、门（急）诊病历书写内容及要求二、门（急）诊病历书写内容及要求n门（急）诊病历：门（急）诊病历： 包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面
10、）、 病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等.n门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页： 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。n 门诊手册封面：门诊手册封面： 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 16门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：n 初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、现病史、既往史既往史，阳性体征、必要的
11、阴性体征和，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。n 复诊病历记录复诊病历记录：包括就诊时间、科别、：包括就诊时间、科别、主诉、病主诉、病史史、必要的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断诊断、治、治疗处理意见和医师签名等。疗处理意见和医师签名等。 17n诊断证明书：应记录在治疗意见中n特殊药品：应详细记录用药的时限n知情同意情况 ：须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者前述知情同意书n疫情上报：法定传染病，应注明疫情报告情况18n急诊留观记录急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观：
12、是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 19 三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历： 住院病案首页、入院记录、住院病案首页、入院记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（
13、治疗）同意书; 病危病危（重）通知书、医嘱单、体温单、（重）通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等医学影像检查资料、病理资料等.20 （一）入院记录（一）入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后入院记录：入院后24小时内小时内 书写形式书写形式 再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后24小时内小时内 24小时内入出院记录：小时内入出院记录： 出院后出院
14、后24小时内小时内 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 ：死亡后：死亡后24小时内小时内 21 1、入院记录书写要求及内容、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况）患者一般情况： 姓名姓名、 性别、性别、 年龄、年龄、 民族、民族、 婚姻状况、婚姻状况、 出生地、职业、入院出生地、职业、入院时间时间、记录、记录时间时间、病史陈述者（、病史陈述者（患患方签名必须与陈述者一致方签名必须与陈述者一致）。）。22（2）主诉主诉患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征) + 持续时间。持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，导出第一诊断。个字，导
15、出第一诊断。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 主诉症状多项：主诉症状多项：应按时间先后顺序分别列出，一般不超过应按时间先后顺序分别列出，一般不超过3个个 时间尽量准确时间尽量准确 ：避免用避免用“数天数天”这种含混不清的概念，急性起病、短这种含混不清的概念，急性起病、短时间入院时，主诉应以小时、分钟计算。时间入院时，主诉应以小时、分钟计算。23（3）现病史：现病史： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应按时间顺序书写况，应按时间顺序书写 1）发病情况发病情况：
16、发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2） 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。 5）发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记患录者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简要记患录者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的
