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1、机械通气机械通气机械通气的定义机械通气的定义 机械通气 是指患者通气和/或换气功能出现障碍时，运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。 机械通气的上机标准机械通气的上机标准 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； 自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg PaCO2进行性升高，pH持续下降。 禁忌症和相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克未补充血容量者； 严重肺出血；呼吸机的基本构造呼吸机的基本构造1.1.空气、氧气气源空气、氧气气源( (驱动力驱动
2、力):):压缩机压缩机, ,中央供气站中央供气站2.2.气体混合装置气体混合装置: :空气空气, ,氧气氧气, ,氦气氦气, ,氧化氮氧化氮(NO)(NO)等等3.3.呼吸机主机呼吸机主机: :气路气路, ,电路控制电路控制 4.4.操作界面操作界面: :用户操作用户操作, ,调节使用调节使用5.5.湿化器和雾化器湿化器和雾化器: :使供应气体湿化和使药液雾化使供应气体湿化和使药液雾化 6.6.呼吸回路呼吸回路: :单肢单肢, ,双肢双肢7.7.细菌过滤器细菌过滤器: :过滤过滤吸入、呼出气体中细菌吸入、呼出气体中细菌AARC推荐的分类推荐的分类触发触发吸气吸气吸呼切换吸呼切换吸气吸气吸呼切换
3、吸呼切换吸气吸气机械通气的触发和切换机械通气的触发和切换 触发：时间、压力、流速 通气目标：容量、压力 吸呼切换 时间 容量 流速 压力正压通气的时相正压通气的时相 吸气触发阶段（trigger） 吸气相（inspiratory phase） 吸气向呼气的切换（cycle） 呼气相（expiratory phase）机械通气的触发和切换机械通气的触发和切换 触发：时间、压力、流速 通气目标：容量、压力 吸呼切换 时间 容量 流速 压力在开始吸气前吸气阀在开始吸气前吸气阀和呼气阀和呼气阀均关闭均关闭呼吸呼吸回路中无气流回路中无气流,病人吸病人吸气时的负压触发呼吸气时的负压触发呼吸.在压力下降过程
4、病人在压力下降过程病人未得到任何气流未得到任何气流.吸气阀吸气阀呼气阀呼气阀气道压力气道压力吸入流速吸入流速在呼吸前在呼吸前,呼吸机在回路呼吸机在回路中提供一个低流量的持续中提供一个低流量的持续气流气流.病人开始吸气使回入流量病人开始吸气使回入流量降低而触发一次吸气降低而触发一次吸气.在在此流量降低时病人始终得此流量降低时病人始终得到输送流量所供应的气流到输送流量所供应的气流.气道压力气道压力吸入流速吸入流速输送流量输送流量回入流量回入流量输输送送回入回入吸入吸入机械通气的触发和切换机械通气的触发和切换 触发：时间、压力、流速 通气目标：容量、压力 吸呼切换 时间 容量 流速 压力2. 吸气相
5、吸气相峰峰 压压 气压伤气压伤平均压平均压 循环的影响循环的影响 潮气量 气道压力 吸气流速 吸气时间（吸呼比、呼吸频率）nVT=500ml; RR=20 bpm; Flow=30L/minnI/E=1:2吸气流速对气道压的影响吸气流速对气道压的影响A：持续流量、定容模式；：持续流量、定容模式；B：减速流量、压力控制通气，吸气时间较长；：减速流量、压力控制通气，吸气时间较长；C：减速流量、定容模式；：减速流量、定容模式；D：正弦流量、定容模式：正弦流量、定容模式 PSV时的压力升高时间时的压力升高时间rise time机械通气的触发和切换机械通气的触发和切换 触发：时间、压力、流速 通气目标：
6、容量、压力 吸呼切换 时间 容量 流速 压力3. 吸气向呼气的切换吸气向呼气的切换cycle 压力切换 呼吸机送气达到预设压力后，由吸气切换到呼气。 容量切换 呼吸机送气达到预设潮气量后，由吸气切换到呼气。 时间切换 呼吸机按预设的时间进行吸呼切换。 流量切换当流速下降到预设值后，由吸气切换到呼气。 容量切换和时间切换容量切换和时间切换Vt=500ml Flow 30L/min (500ml/s) 吸气时间=1s RR+I/E RR=20bpm, I/E=1:2, 吸气时间为1s Flow=30L/minPSV时的流量切换时的流量切换25%50%呼气灵敏度呼气灵敏度(ESENS) 当病人流速降
7、到某个峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 “呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination CriteriaCABD呼气灵敏度呼气灵敏度 (ESENS)设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持)适用范围1-80% (默认值10%)呼气灵敏度是以目标流速为基础，而不是以达到流速为基础 FAP 的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速) Preset ESENSPatient FlowIncreased ESE
8、NS4. 呼气相呼气相auto PEEP呼气末停顿（end-expiratory hold）患者不能存在任何自主呼吸，将PEEP设定为0。呼气末按下停顿键，吸气阀和呼气阀同时关闭，强制暂停下一次吸气。这时流量-时间波形显示的流速为0。读取的压力即为auto-PEEP。呼吸机的操作方法呼吸机的操作方法 呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接鼻/面罩:用于无创通气。选择合适的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。气管插管:经口或鼻插管气管切开:长期行机械通气患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺；或气管插管失败者。基本通气模式和方式基本通气模式和方式CMV (Controlled Mode
9、 Ventilation) VCV、PCVA/C (Assist or Controlled Mode) VCV、PCVSIMV(同步间歇指令通气同步间歇指令通气) VCV、PCV、PSVSPONT（自主呼吸）（自主呼吸） PSV通气模式-1 控制通气控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV）： 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。 CMV (Controlled Mode Ventilation) VCV、PCV工作方式工作方式1：容量控制通气：容量控制通气（volume controlled ventilation, VCV）概念：潮气量（VT）
10、、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV）应用：呼吸驱动能力很差者。对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。CMV (VCV)Preset VTVolume CyclingDependent onCL & RawFlo
11、wL/mPressurecm H2OVolumemLPreset Peak Flow Time triggered, Flow limited, Volume cycled Ventilation 机械通气的模式机械通气的模式参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期的设定机械通气的模式机械通气的模式MVfVtFl
12、owTtotalTinspInsp%Servo 900C Drager Evita2 NPB 760/840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定 压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 概念：预置送气压力水平和吸气时间。吸气开始以预定的气流形状和压力维持一定的时间。然后呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 特点：峰压便于控制，能改善气体分布和V/Q。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能
13、差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿。工作模式-2Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)CycledSet PC level Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation 同步（辅助）控制通气同步（辅助）控制通气（Assisted CMV, ACMV） 概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼
14、吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR 特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。 应用：同CMV。通气模式-3Assisted Mode(Volume-Targeted Ventilation)FlowL/mPressurecm H2OVolumemLPreset VTVolume CyclingPatient triggered, Flow limited, Volume cycled Ventilation 间歇指令通气间歇指令通气（intermittent mandatory vent
15、ialtion, IMV）概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。通气模式-4通气模式-5 同步间歇指令通气同步间歇指令通气（synchronized IMV, SIMV）SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需设置触发灵敏度。特点：能保证一定的通气量，同时允许自主呼吸参与，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，而需克服呼吸机回路的阻力，故对呼吸肌有锻炼作用。SIMV(VC)Sponta
16、neous BreathsFlowL/mPressurecm H2OVolumemLPressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV Mode (PV)Spontaneous Breath对对SIMV临床应用的思考临床应用的思考 SIMV的频率（FIMV）问题 FSIMV 4-5次/分接近脱机状态 FSIMV 12-15次/分接近A/CMV FSIMV F自主 2 1 12+6=18 1 1 8+8=16 1 2 6+12=18 1 3 4+12=16Assist与与SIMV的区别的区别 辅助通气的间歇期是否允许自主呼吸 压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。通气模式-5PSV特点：该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力
