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1、视神经脊髓炎相关性视神经炎临床研究进展目录发病机制及流行病学特点发病机制及流行病学特点临床表现辅助检查治疗转归发病机发病机制制 研究发现，多数研究发现，多数NMO患者血中能检测到一种特异性抗体，即患者血中能检测到一种特异性抗体，即针对水通道蛋白针对水通道蛋白-4(AQP4)的自身抗体，称为的自身抗体，称为NMO-IgG。Lennon等发现等发现NMO-IgG特异性结合于星型胶质细胞特异性结合于星型胶质细胞(ASC)表表面，并证实其靶蛋白为面，并证实其靶蛋白为ASC细胞膜上的细胞膜上的AQP4，从而阐释了，从而阐释了NMO的可能致病机制，为的可能致病机制，为NMO-ON的早期鉴别诊断提供了依的早
2、期鉴别诊断提供了依据。以其病理机制为基础，据。以其病理机制为基础，NMO-ON包括经典包括经典NMO中发生的中发生的ON(dNMO-ON)和和NMO谱系谱系ON(NMOSD-ON)，后者即，后者即AQP4-抗体抗体(AQP4-Ab)阳性阳性ON。发病机发病机制制 NMO以以ASC损伤为主要发病机制。损伤为主要发病机制。AQP4高表达于视神经、高表达于视神经、脊髓及脑干最后区部位；脊髓及脑干最后区部位；NMO-IgG主要与其结合并使其内化，主要与其结合并使其内化，导致导致ASC水通透性的改变；同时活化并释放多种炎症介质和水通透性的改变；同时活化并释放多种炎症介质和细胞因子，从而引发补体依赖的细胞
3、毒性和抗体依赖的细胞细胞因子，从而引发补体依赖的细胞毒性和抗体依赖的细胞介导的细胞毒性进一步引发炎症反应和血脑屏障的破坏，导介导的细胞毒性进一步引发炎症反应和血脑屏障的破坏，导致致ASC坏死及继发的少突胶质细胞死亡、髓鞘崩解和轴索损坏死及继发的少突胶质细胞死亡、髓鞘崩解和轴索损伤。在体外实验中，伤。在体外实验中，NMO-IgG可以显示出对可以显示出对ASC的直接毒性，的直接毒性，也可通过眼球后、玻璃体腔内注射或视交叉内注射等方法在也可通过眼球后、玻璃体腔内注射或视交叉内注射等方法在动物模型的视网膜或神经组织局部模拟出类似动物模型的视网膜或神经组织局部模拟出类似NMO的病理变的病理变化。脑脊液化
4、。脑脊液(CSF)中对中对ASC损伤有指示意义的生物学标记物可损伤有指示意义的生物学标记物可能对能对NMO有一定诊断意义，且与患者的临床特征具有相关性，有一定诊断意义，且与患者的临床特征具有相关性，如胶质纤维酸性蛋白的升高可能标志病变复发。我们在最近如胶质纤维酸性蛋白的升高可能标志病变复发。我们在最近的研究中发现，的研究中发现，CSF中主要由中主要由ASC分泌的趋化因子分泌的趋化因子CXCL12在在NMO发病期患者中显著下降，且发病期患者中显著下降，且CXCL12的低水平可能预的低水平可能预示着较差的视力预后。示着较差的视力预后。流流行病学特点行病学特点 NMO在欧美人群中的发病率为每年在欧美
5、人群中的发病率为每年0.053-0.400/100000，患，患病率为病率为0.32-4.40/100000，随着，随着AQP4-Ab检测的推广，此比检测的推广，此比例正逐年增长。在亚洲人种中，例正逐年增长。在亚洲人种中，NMO谱系疾病谱系疾病(NMOSDs)在在CNS脱髓鞘疾病中所占比例可高达脱髓鞘疾病中所占比例可高达20-48，而在高加索人，而在高加索人种中仅占种中仅占1-2。NMOSDs平均发病年龄为平均发病年龄为40岁左右，但儿岁左右，但儿童和老年人也可受累，最小发病年龄可低至童和老年人也可受累，最小发病年龄可低至2岁，其男女比例岁，其男女比例约为约为1:9，而在，而在MS-ON中此比
6、例仅为中此比例仅为1:2。多于。多于85的的NMO患患者可表现为复发病程，女性、年长、合并其他自身免疫疾病者可表现为复发病程，女性、年长、合并其他自身免疫疾病者更易复发；妊娠晚期、产后者更易复发；妊娠晚期、产后(尤其在尤其在3-6个月个月)均可导致其年均可导致其年复发率升高。对于儿童，良好的护理条件及母乳喂养可能是复发率升高。对于儿童，良好的护理条件及母乳喂养可能是其发病的保护因素，而剖宫产出生史可能提高其罹患风险。其发病的保护因素，而剖宫产出生史可能提高其罹患风险。目录发病机制及流行病学特点临临床表现床表现辅助检查治疗转归临床表现临床表现 在在NMO-ON中，约中，约1/3患者发病时可伴有眼
7、痛，患者发病时可伴有眼痛，1/5患者表现为患者表现为双眼同时或序贯发病，双眼同时或序贯发病，80患者在急性期可出现严重视力下患者在急性期可出现严重视力下降降(40mm)的长的长T2信号病灶可协助鉴别信号病灶可协助鉴别NMO-ON与与MS-ON，增强扫描可见病灶强化；单眼发病者较双眼发病者更易出现增强扫描可见病灶强化；单眼发病者较双眼发病者更易出现视神经内的强化病灶视神经内的强化病灶。在全脑扫描中，在全脑扫描中，NMO-ON视路受累的视路受累的范围和程度显著大于范围和程度显著大于MS-ON，且病灶更倾向于累及视神经后，且病灶更倾向于累及视神经后部及视交叉部及视交叉。此外，有研究报道有研究报道dN
8、MO-ON发作期视神经血管发作期视神经血管周围及软脑膜的云样、铅线样周围及软脑膜的云样、铅线样(pencil thin)强化，提示病灶与强化，提示病灶与NMO的病理机制相符的病理机制相符。值得注意的是即使无脊髓症状的NMOSD-ON也可能存在脊髓病灶。辅助检查辅助检查-血清学检查血清学检查 (1)常规检查常规检查。实验室血常规及血生化检查对于NMO没有特异性。红细胞沉降率及红细胞沉降率及C反应蛋白在活动期反应蛋白在活动期NMO可升高，而在可升高，而在MS中一般正常；如明显升高则可能预示着脑和脊髓的严重病中一般正常；如明显升高则可能预示着脑和脊髓的严重病变变。梅毒螺旋体、结核分枝杆菌、人自身免疫
9、缺陷病毒抗体感染所致的视神经病变可能导致类似NMO-ON的视力损害，应予以排除。NMO与其他感染的关系尚不明确，近年有研究发现，幽门螺杆菌、肺炎衣原体和单纯疱疹病毒的感染可能幽门螺杆菌、肺炎衣原体和单纯疱疹病毒的感染可能会增加会增加NMOSDs的患病风险的患病风险。辅助检查辅助检查-血清学检查血清学检查 (2)AQP4-Ab。血清AQP4-Ab的检测是诊断NMO-ON最重要的检查之一。在2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准中，血清AQP4-Ab阳性被列为三个支持条件之一；合并合并AQP4-Ab阳性的阳性的ON定义为定义为NMOSDs。目前常用的AQP4-Ab的检测方法有组织切片免
10、疫荧光染色、活细胞分析活细胞分析法法(CBA)、流式细胞法(FACS)、酶联免疫分析法(ELISA)及放射免疫分析法等。CBA与与FACS、CBA与与ELISA联合应用被认为有较高的敏感性联合应用被认为有较高的敏感性和特异性和特异性。约半数NMOSD-ON患者在随访9年后可进展为NMO。血清血清AQP4-Ab浓度水平也可能与病程有关，复发浓度水平也可能与病程有关，复发ON者者AQP4-Ab滴度可能滴度可能高于单次病程者高于单次病程者。值得注意的是，血清AQP4-Ab阳性不是NMO诊断的必需条件，有20-30的NMO患者血清AQP4-Ab阴性。近期有学者报道，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白髓鞘少突胶质细
11、胞糖蛋白(MOG)抗体在血清抗体在血清AQP4-Ab阴性的阴性的NMOSDs患者中表达；患者中表达；MOG抗体阳性的抗体阳性的NMOSDs患者较患者较AQP4-Ab阳阳性或者两种抗体均阴性的患者有不同的临床表现，有更少的发作和更性或者两种抗体均阴性的患者有不同的临床表现，有更少的发作和更好的恢复好的恢复。辅助检查辅助检查-血清学检查血清学检查 (3)结缔组织病及肿瘤相关的自身免疫抗体结缔组织病及肿瘤相关的自身免疫抗体。NMO常合并其他组织特异性或系统性的自身免疫疾病，或合并相关自身免疫抗体的异常，这一特点可将其与MS区分。常合并的自身免疫疾病包括常合并的自身免疫疾病包括SS、SLE、重症肌无力
12、、甲、重症肌无力、甲状腺功能障碍状腺功能障碍(Graves病或桥本甲状腺炎病或桥本甲状腺炎)，另外还可出现乳糜泻、自身免，另外还可出现乳糜泻、自身免疫性血小板减少性紫癜、恶性贫血、发作性睡病、落叶状天疱疮、斑秃、疫性血小板减少性紫癜、恶性贫血、发作性睡病、落叶状天疱疮、斑秃、银屑病、硬皮病、疱疹样皮炎、多发性肌炎、慢性炎性脱髓鞘性周围神经银屑病、硬皮病、疱疹样皮炎、多发性肌炎、慢性炎性脱髓鞘性周围神经病变、副肿瘤综合征和病变、副肿瘤综合征和1型糖尿病型糖尿病。NMO-ON中合并各种血清自身免疫抗中合并各种血清自身免疫抗体的阳性率约为体的阳性率约为40，显著高于其他类型，显著高于其他类型ON，其
13、中抗核抗体，其中抗核抗体(ANAs)最为最为常见；常见；ANAs中常见中常见SSA/抗抗Ro-52抗体阳性抗体阳性。ANAs在NMO中的作用尚不明确，近期有研究发现合并ANAs阳性的NMO较ANAs阴性的NMO复发更少，而预后更好。NMO也可作为多种肿瘤的首发症状也可作为多种肿瘤的首发症状，如小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、宫颈癌、平滑肌肉瘤。其原因可能是由于多种肿瘤组织可表达AQP4，因此也有研究称AQP4-Ab可作为一种新的肿瘤标记物可作为一种新的肿瘤标记物。辅助检查辅助检查-血清学检查血清学检查 (4)CSF检查检查。NMO患者患者CSF中中IgG鞘内合成率处于低水平，鞘内合成率处于低水平，
14、且寡克隆区带罕见且寡克隆区带罕见。急性期急性期CSF检查可见细胞数增高，其中检查可见细胞数增高，其中多形核细胞所占比例较大，而且可以出现嗜酸性粒细胞，此多形核细胞所占比例较大，而且可以出现嗜酸性粒细胞，此种状态在缓解期可持续存在种状态在缓解期可持续存在。白细胞数、总蛋白、白蛋白、IgG、IgM、IgA和L-乳酸的浓度等多项指标在NMO发作期可升高，而在缓解期显著下降。值得关注的是仅有值得关注的是仅有NMO-ON发发作时，多数指标的变化远低于急性脊髓炎发作的患者，这可作时，多数指标的变化远低于急性脊髓炎发作的患者，这可能是因为能是因为ON中病灶很小，且腰椎穿刺进行的中病灶很小，且腰椎穿刺进行的C
15、SF检查很难反检查很难反应小脑幕以上部位的病灶应小脑幕以上部位的病灶。目录发病机制及流行病学特点临床表现辅助检查治治疗转归疗转归治疗转归治疗转归 目目前前NMO-ON不存在治愈不存在治愈。治疗目的主要是缓解发作期相关治疗目的主要是缓解发作期相关症状，控制复发和稳定病情，以及后遗症的对症处理症状，控制复发和稳定病情，以及后遗症的对症处理。NMOSD-ON患者的治疗方案与经典NMO治疗方案一致。治疗转归治疗转归 急急性期性期NMO-ON的有效治疗方案为的有效治疗方案为： 静静脉注射甲浚尼龙脉注射甲浚尼龙1g/d，连续，连续3-5d，儿童减量，儿童减量。治疗后如果治疗后如果无效，无治疗性血浆置换无效
16、，无治疗性血浆置换(TPE)禁忌证者，行禁忌证者，行TPE5-7循环，循环，每次置换量为全血体积的每次置换量为全血体积的1.0-1.5倍；有倍；有TPE禁忌证者，行静禁忌证者，行静脉注射免疫球蛋白，脉注射免疫球蛋白，0.4g/(kgd)，连续，连续3-5d。治疗转归治疗转归 慢慢性期性期NMO-ON的治疗主要为免疫抑制剂的应用的治疗主要为免疫抑制剂的应用。根据最新的NMO治疗指南，一线治疗方案为口服硫唑嘌呤，一线治疗方案为口服硫唑嘌呤，2.5-3.0mg/(kgd)，长期，长期维持维持。静脉滴注利妥昔单抗静脉滴注利妥昔单抗1g，1次次/2周，共用周，共用2次；或每单位体表面次；或每单位体表面积积375mg，1次次/周，共用周，共用4次次。利妥昔单抗为针对利妥昔单抗为针对B细胞表面细胞表面CD20分分子的单克隆抗体，对子的单克隆抗体，对NMO-ON的治疗更具特异性的治疗更具特异性，最新的临床研究表明，根据外周血CD19+或CD27+B细胞的数目进行个性化用药可减少80-90NMOSDs患者的年复发率。此外，近年来有回顾性小样本研究，结果表明口服吗替麦考酚酯、米托蒽醌、甲氨蝶呤对于控制口服
