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1、2022结缔组织病相关肺动脉高压诊疗规范（全文）摘要肺动脉高压（PAH）是多种原因导致肺动脉压升高而伴发的一系列临床病理综合征，PAH亦是结缔组织病（CTD）最严重的并发症。近年来有关PAH的诊治及评估有了很大进步，为提高风湿科医生对CTD相关PAH的认识与诊治水平，中华医学会风湿病学分会在目前国内外经验和指南的基础上，制定了本规范,旨在指导CTD相关PAH早期筛查、早期诊断和早期干预，以及如何进行患者随访与管理，以改善CTD相关PAH患者的长期预后。肺高压（pulmonaryhypertension,PH）是结缔组织病（CTD）的严重并发症之一，其中第一大类PH,即肺动脉高压（pulmona
2、ryarterialhypertension,PAH）最为常见，其起病隐匿，临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，治疗效果不佳。目前PAH仍是CTD患者死亡的重要因素之一，因此备受风湿学界越来越多的重视。近年来，PAH领域研究进展迅速，多项国际及国内高质量临床研究提供了更多的循证医学证据,诊疗指南持续更新。为增强临床医生对CTD相关PAH的认识，中华医学会风湿病学分会撰写了本规范，旨在指导CTD相关PAH早期筛查、早期诊断和早期干预，以及如何进行随访与管理，以改善CTD相关PAH患者的长期预后。一.CTD相关PAH的患病率及危险因素PAH在CTD患者中平均发病率约为4.2%,且多种常见CTD均可发
3、病，包括系统性硬化病（SSc）、混合性CTD,系统性红斑狼疮（SLE）、原发性干燥综合征（pSS）、炎性肌病、成人斯蒂尔病等。尽管国际上多项关于PAH的研究显示，SSc相关PAH是CTD相关PAH的主要人群，约占68%i,但亚洲及我国关于CTD相关PAH的研究发现，SLE和pSS是我国CTD相关PAH最常见的两种疾病2。（1）SLE:中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）关于SLE临床特征的队列研究显示，约3.89%的SLE患者合并PAHo基于我国较大的SLE患者群,SLE相关PAH患者占所有CTD相关PAH患者近50%,为我国最常见的CTD相关PAH的类型。我国多中心SLE相关PAH的队
4、列研究显示，浆膜炎、抗核糖核蛋白（RNP）抗体阳性、肺一氧化碳弥散量（DlCO）占预计值百分比70%为SLE患者罹患PAH的独立危险因素3，具有上述危险因素的SLE患者在随访过程中应警惕PAH的出现。（2）pSS:pSS相关PAH是亚洲及我国CTD相关PAH人群的第二常见类型，占所有CTD相关PAH约19%opSS患者并发PAH的比例约为0.22%,但由于pSS患者群较大，因而不容忽视。基于我国多中心pSS相关PAH的队列研究显示，抗RNP抗体阳性、抗SSB抗体阳性、干燥起病年龄小是PSS患者并发PAH的独立危险因素4,故在随访过程中应警惕PAH的出现。(3)SSc:SSc相关PAH是患病率最
5、高的CTD相关PAH类型，患病率为7.7%18.8%然而，由于SSC患病率显著低于其他常见CTD,因此SSc相关PAH患病总人数少于SLE相关PAH和pSS相关PAHoSSC患者已被国际上公认为PAH的高危人群，临床上推荐使用DETECT评估罹患PAH的风险。尤其当患者具有毛细血管扩张、血清氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和尿酸升高、心电图提示电轴右偏时，应行超声心动图检查评估肺动脉压。二、临床表现与体征PAH的典型临床表现与病程相关：(1)与既往相比，活动耐量降低多为PAH早期表现，但因进展缓慢易被忽视；(2)PAH患者就诊时最常见的症状为活动后气促，可伴有胸闷、胸痛、咳嗽等，提示P
6、AH已进展并出现相关症状；(3)剧烈活动时可出现头晕、黑B蒙、晕厥等，往往提示PAH程度较重，已出现心输出量不足的相关症状；(4)当肺动脉压持续升高至右心无法代偿时，患者可出现右心功能衰竭的症状，如下肢水肿、腹胀、纳差等。PAH最常见的体征为肺动脉压升高引起的第二心音亢进，以及三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区收缩期杂音。体检时出现上述体征的患者应注意筛查PH,但需注意并非所有患者均出现上述体征。其他体征往往与临床症状相对应，如出现右心衰竭时，可发现颈静脉充盈、肝脏肿大、下肢水肿、多浆膜腔积液等。二、早期筛查与诊断（一）CTD患者PAH的早期筛查CTD相关PAH患者早期缺乏特异性的临床症状，且CTD本
7、身亦可出现乏力等类似表现,容易掩盖PAH相关症状。约40%73%的CTD相关PAH患者确诊时，病情已进展至世界卫生组织（WHO）心功能分级IIV级。欧洲一项针对SSC患者的随访研究发现，通过对具有PAH高危因素的患者进行规律PAH筛查,能有效地早期识别并诊断PAH,提高确诊时WHO心功能分级I级的患者比例，从而改善其长期预后。因而，临床医师应注意识别PAH高危因素，强化PAH早期筛查，在尚无明显症状的亚临床期诊断出潜在的PAH,争取实现PAH早期诊断，（1）对SSc/混合性CTD等PAH高危患者，应每年常规行超声心动图检查；（2）对SLE/pSS患者，如具有前文所述PAH高危因素，除每次就诊时
8、追问是否有相应症状，亦应定期行超声心动图检查。（二）PAH的筛查手段疑诊CTD相关PAH者，应首先行超声心动图、心电图及胸部X线检查等进行评估，以初步判定PAH的可能性。若高度提示PAH,则行右心漂浮导管检查以确诊。1.超声心动图检查：目前欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会制定的PAH指南15均推荐，将静息状态下经胸超声心动图检查作为筛查PAH的主要方法。根据静息状态下超声心动图测量的三尖瓣反流峰值流速，初步估测肺动脉收缩压（在无右心室流出道梗阻的情况下，肺动脉收缩压右心室收缩压4三尖瓣反流峰值流速2+右心房压）；同时结合超声其他指标共同评估PH的可能性（表1、2）表1可疑PH患者超声心动图检查诊断
9、PH的可能性三尖1反注峥值湍速存在其他支持PH的超声心初图征象PH的可能性3.4m/s有/无高注：PH为品闻三表2其他支持肺高压诊断的超声心动图征象SMu徐件A：心室a右心室内径/左心室内径1.0；（收缩期到的陵期左心室却用数1）今昔83旬运流出ifit速时!用】05ms.町/5E攻砺期切迹；B：痂*铝早期舞动脉数空度2.2m/s:WSliSS25mmC：下腔静脓和右心房-下腔静脉直径21mm隹爱Wr下腔静脉埸陷（深啜气的不应静翔Sia至50%或平静3?嗓37下腔解脉编陷至20%）;收缁末期右心房面软18n X线胸片/心电图：X线胸片和心电图是最简单易行的检查，且相对 超声的主观性而言能更客观
10、评估PAH的存在。PAH患者典型X线胸 片表现为肺动脉段凸出及中心肺动脉扩张,典型心电图表现包括肺性P注：a至少浜是A8.C中的两项波、QRS电轴右偏、右心室肥厚、右束支传导阻滞、QTc间期延长等。但部分早期PAH患者X线胸片和心电图不一定能发现异常，有可能漏诊。(三)PAH患者的CTD病因筛查对就诊于心内科、呼吸科的PAH患者，应行CTD的筛查。美国肺高压队列研究提示,在PAH患者中，CTD相关PAH占25%o因此对所有诊断PAH者，应常规行CTD筛查，包括详细询问病史，有无关节肿痛、雷诺现象、紫瘢样皮疹、口腔溃疡、脱发、光过敏、口眼干、腮腺肿大、牙齿脱落等症状，仔细进行体检，有无腊肠指、指
11、端溃疡、蝶形红斑、猖獗齿、镜面舌等，同时查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体谱、抗磷脂抗体等。不同CTD相关PAH的临床表现特点、治疗策略及预后均不同，应请风湿免疫科医生参与协助鉴别诊断，明确CTD类型并进行原发病病情评估，从而拟定更准确的治疗方案。三、诊断及鉴别诊断疑诊CTD相关PAH者经初步筛查支持PAH诊断后，应尽早完善右心导管检查，必要时完善肺功能、肺通气灌注显像、CT肺动脉造影等以确诊(图1)。右心导管检查不仅是确诊PAH的金标准，亦是鉴别诊断、病情评估及相关临床研究必不可少的手段。WQ为透气值法显金：CTPAX究4秣CT适彰:mPAP为早均新飘近：PAWPt)肺毛妇血告梭氏:
12、PVR力林冒阻力：NTPTOBNP力氨基制期S例以前么:SLE为茎统性亡理猥能：SSC为系统性囊化腐：SS牙演合征：SLEDAI为SLE疾病活动搭数:PGA为却际底情整以讦/：ESsDAl为SS育苫翔SSS:SLICC为SLEt分作j:ACR为美国贝温禽学会:1mmH=0.133kPa图1结缔组织病(CTD)相关肺动脉高压(PAH)筛查及病情评估流程(-)诊断标准根据2015年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会制定的PAH指南U,PAH的定义：海平面、静息状态下，右心导管检查所测平均肺动脉压(mPAP)25mmHg(1mmHg=0.133kPa),肺毛细血管楔压(PAWP)15mmHg,月市血管阻力
13、(PVR)3Wo2018年,第六届世界肺动脉高压大会(WSPH)发布PAH新定义，将mPAP临界值下调，即mPAP20mmHg、PAWP15mmHg、PVR3WUrT诊断为PAH,这使得PAH能更早获得诊断。2021年中国肺动脉高压诊断及治疗指南16】未采纳其更改内容，仍以mPAP25mmHg作为诊断界值；但对于CTD相关PAH患者而言，mPAP临界值降低可能会利于早期筛查、早期干预，建议适当增加筛查频率，密切观察疾病进展程度。但须知，该类患者（mPAP21-24mmHg）能否在PAH特异性治疗中获益有待进一步临床研究证实。（二）鉴别诊断CTD相关PH不仅限于PAH应注意鉴别可能存在或并发其他
14、导致PH的病因，包括左心疾病、呼吸系统疾病和/或低氧、肺动脉阻塞性疾病等相关因素（表3）。表32018年第六届世界PAH大会公布的PH临床诊断分类分类亚美一将发性PAH急住品山立国喇光PAH逡传性PAH药帼曜物唱关性PAH件薪相关怪AH门号阙8任55心KS由唳史行纪价如咏法血告受言PAH(PVoOzPCH)相廉H(PPW)射1分效星国及心力SE毒导致的PH射疝分S得理心力用2.左心则导g3PHKSS15mmHg),潜在的可能原因包括心肌纤维化所致左心功能不全等。(2)少数CTD患者因出现瓣膜病变导致PH,如无菌性心内膜炎、二尖瓣或主动脉瓣大量反流，超声心动图或经食管超声心动图检查可明确。(3)间质性肺炎病(ILD)是CTD常见的并发症之一，特别是SSa炎性肌病等。ILD导致肺毛细血管床受损，缺氧诱导毛细血管重塑，从而造成ILD相关PHo肺通气功能检查呈通气功能障碍时提示ILD相关PH,进一步行胸部高分辨CT检查可明确。(4)CTD患者是静脉血栓栓塞事件的高危人群，特别是合并抗磷脂抗体阳性患者。抗磷脂抗体阳性亦是急性肺栓塞转为慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)的重要危险因素之一。因此对CTD发生PH者，推荐进行核素肺通气/灌注显像筛查,如结果阴性可除外CTEPH,而肺动脉CT造影阴性不能作为排除CTEPH的依
