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1、申请编号:广州市科技计划项目申报书项目名称：申报单位：计划类别：广州市临床医学研究与转化中心试点建设专题名称：无支持领域：组织单位：申报时间：项目起止时间：年月至年月广州市科技创新委员会一、申报单位基本情况表单位名称组织机构代码单位特性单位类型通信地址邮政编码电子邮箱传真电话法定代表人姓名职务职称办公电话财务部门负责人姓名职务职称办公电话联系人姓名职务办公电话移动电话开户银行帐户名帐号银行信用等级网址服务行业2013年申报单位经济状况（万元）年产值年销售额年利税年研究与试验发展（R&D）经费（R&D）经费占年销售额比例出口创汇（美元）2013年申报单位获得政府项目状况（万元）获得国家科技部项目
2、经费获得省科技厅项目经费市科技主管部门项目经费除国家科技部外其他部委项目经费除省科技部门外其他省级部门项目经费除市科技主管部门外其他市级部门项目经费2013年申报单位高新技术产品情况产品名称产值（万元）1、2、3、申报单位人员情况职工总数专业技术人员数高级呼人员?、称取中级职称人员数申报单位近三年拥有知识产权状况专利中请总数专利授权总数发明实用新型软件（项数）申请授权申请授权项目已有知识产权状况专利申请总数专利授权总数发明实用新型软件（项数）申请授权申请授权其它知识产权有关情况说明（限IooO字以内）二、主要参加单位基本情况表主要参加单位单位（1）名称通信地址单位类型联系人姓名办公电话手机号码
3、单位（2）名称通信地址单位类型联系人姓名办公电话手机号码三、项目组成员信息表项目负责人姓名性另IJ出生年月国籍民族学历学位学位授予国家（或地区）证件名称证件号码职务职称办公电话手机号码电子邮箱现从事专业项目组主要成员（含项目负责人）序号姓名年龄性别职务职称学历分工所在单位签名1232012年-2014年项目组成员科研经历（含项目负责人）序号姓名承担财政经费支持项目名称项目资助类别与申请项目相关的代表性论文、获得国家、省市科技奖励以及专利等I23四、项目经费预算表（单位：万元）总投入经费：资金来源小计市科技创新委经费国家财政经费省财政经费自筹资金自有资金银行贷款其它20年20年20年合计支出预算
4、支出科目小计1.自筹资金2.市科技创新委经费经费额用途说明经费额用途说明一、基建费二、人员费1.课题负责人2.主要研究、开发、推广人员三、设备费1.购置费2.试制费四、能源材料费1.材料易耗品费2.燃料及动力费五、试验外协费六、会议差旅费七、项目管理费八、其它费用合计五、项目基本情况表项目阶段技术水平技术来源技术领域（一）项目概述（上报人大审议内容，简要说明项目实施的主要内容和绩效目标，限150字）（二）立项依据1 .科学研究意义。（限300字以内）2 .国内外研究/技术发展现状和趋势。（限IOoO字以内）3 .预期的应用前景及项目经济社会效益。（限2000字以内）4 .项目申报原因、前期准备
5、及可行性论证。（限2000字以内）（三）科学研究内容、方法、技术路线1 .研究目标。（限IOoo字以内）2 .科学研究内容。（限2000字以内）3 .拟解决的关键技术问题。（限2000字以内）4 .项目主要创新点。（限IOOO字以内）5 .采用的方法、技术路线以及工艺流程。（限2000字以内）（四）项目实施过程中可能遇到的风险及规避措施1 .风险（限IOoO字以内）2 .规避措施（限IOOO字以内）（五）主要验收指标1、主要技术指标（如形成的论文、专著、专利、新技术、新产品、新装置、等数量、指标及其水平、取得国际、国家、行业标准等，有则填阿拉件数字，无则填“0”）序号成果形式成果数量1发明专利
6、（项）申请授权2实用新型专利（项）申请授权3外观设计专利（项）申请授权4国外专利（项）PCT受理授权5获得省级奖项（项）6获得国家级奖项（项）7引进人才（人）8培养人才（人）博士硕士学士9科技人才奖励（人）10技术标准制定（个）牵头参与11软件著作权（项）12论文论著（篇）SCIEIISTP序号成果形式成果数量参数/指标说明13新产品（或新材料、新装备、新品种/系）（注：列明参数指标，限150字以内）14新工艺（或新方法、新模式、新技术）（注：列明参数指标，限150字以内）其他成果及形式说明（限500字以内）：六、工作进度安排时间进度阶段目标主要内容及成果自筹资金（到位）金额（万元）出资单位合
7、计其它需要说明的事项（限IOOO字以内）：设备仪器购置明细表金额单位：万元序号名称购置来源数量预计费用是否政府采购备注台或套单价总价合计七、项目申报单位与参加单位合作内容中报单位名称：任务分工：知识产权分配：市科技创新委经费分配额度（万元）：自筹经费出资额度（万元）：自筹经费到位时间（年月）：其他主要内容：经办人（签章）联系电话：法定代表人（签章）（公章）年月日参加单位（1）名称：任务分工：知识产权分配：市科技创新委经费分配额度（万元）：自筹经费出资额度（万元）：自筹经费到位时间（年月）：其他主要内容：经办人（签章）联系电话：法定代表人（签章）（公章）年月日参加单位（2）名称：任务分工：知识产权分配：市科技创新委经费分配额度（万元）：自筹经费出资额度（万元）：自筹经费到位时间（年月）：其他主要内容：经办人（签章）联系电话：法定代表人（签章）（公章）年月日八、审核意见申报单位意见：负责人（签章）（单位盖章）年月日组织单位意见：负责人（签章）（单位盖章）年月日
