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1、 PEEP及其及其在临床的应用在临床的应用 PEEP概念概念 呼气末正压：呼气末正压：吸气由病人或呼吸吸气由病人或呼吸机产生，而呼气末借助装在呼气端的机产生，而呼气末借助装在呼气端的限制气流的活瓣等装置，使气道压力限制气流的活瓣等装置，使气道压力高于大气压。高于大气压。PEEPi的概念nPEEPi 指在呼气相，气道提前闭合或指在呼气相，气道提前闭合或小气道部分萎陷，导致呼气相阻力增加，小气道部分萎陷，导致呼气相阻力增加，使在呼气末肺泡内压力维持正压，称使在呼气末肺泡内压力维持正压，称自身自身呼气末正压呼气末正压或或内源性呼气末正压内源性呼气末正压PEEPi的发生原因1、呼气气流受限：各种原因导
2、致呼气气流受限,使呼气时间小于肺内气体排空实际需要时间，在呼气末产生不同程度的PEEPi。2、肺的顺应性增加：弹性回缩力下降,使肺内气体排空 实际需要时间延长,产生不同程度的PEEPi。如COPD 病人。3、呼气时间缩短： a 呼吸频率加快 使吸气相和呼气相时间比减小，呼气 相时间缩短，肺内吸入的气体难以在有效的时间内完 全排出，形成PEEPi b 机械通气时模式和参数设置不当，使呼气时间相对 或绝对缩短,形成PEEPi。应对PEEPi的策略3、合理应用外源性PEEP：临床研究表明，予一定水平的外源性PEEP可改善PEEPi对患者的不利影响。因为适量的外源性PEEP可打开呼气末远端陷闭的小气道
3、，达到治疗的目的。PEEP的作用原理的作用原理1、呼气末正压的顶托作用、呼气末正压的顶托作用呼气末小气道呼气末小气道开放开放利于利于CO2排出。排出。2、呼气末肺泡膨胀、呼气末肺泡膨胀功能残气量（功能残气量（FRC）利于氧合利于氧合 正常安静状态下，呼气末残留在肺内的气体量临床临床PEEP常用调节范围常用调节范围1、15cmH2O （0.7-3.7mmHG) 预防性预防性应用应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功能残，维持肺泡膨胀，增加功能残气量；气量；(1mmHG=1.33cmH2O)2、520cmH2O 适用于升高氧浓度至适用于升高氧浓度至60%仍不能使仍不能使PaO2保持在保持在60mmHg
4、以上以上者者3、20cmH2O 适用于治疗困难的低氧适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时血症，对循环影响较大，应注意使用时间。间。PEEP对呼吸循环功能的影响对呼吸循环功能的影响1、应用、应用PEEP可以防止肺泡萎陷，功能残气量可以防止肺泡萎陷，功能残气量（FRC）增加，气体交换面积增加。）增加，气体交换面积增加。2、应用、应用PEEP可以改善肺的顺应性，在可以改善肺的顺应性，在ARDS病人采用病人采用PEEP治疗，可以增加治疗，可以增加肺的顺应性肺的顺应性，改善通气和氧合状态。改善通气和氧合状态。单位压力作用下肺脏容量的改变PEEP对呼吸循环功能的影响对呼吸循环功能的影响3
5、、 PEEP使正常胸内压增加，静脉回流阻力增使正常胸内压增加，静脉回流阻力增大，回心血量减少，心输出量下降，血压下大，回心血量减少，心输出量下降，血压下降降4、应用、应用PEEP可以使肺泡处于持续扩张状态可以使肺泡处于持续扩张状态5、应用、应用PEEP可以改善通气可以改善通气 血流比（血流比（VA/Q），减少），减少 肺内分流肺内分流，改善氧合。，改善氧合。肺部病变时，肺动脉中的静脉血没有与肺泡气体接触，进行气体交换即进入肺静脉，形成肺动静脉样分流PEEP的的适应证适应证一一 低氧血症低氧血症 尤其是尤其是ARDS患者单靠提患者单靠提高高FiO2 氧合改善不大。加用氧合改善不大。加用PEEP的
6、作用：的作用： 1、 提高肺的顺应性提高肺的顺应性 2、防止肺泡萎陷、防止肺泡萎陷 3、减少肺内分流，增加气体弥散、减少肺内分流，增加气体弥散, 提高提高PaO2 PEEP的的适应证适应证二、二、COPD患者患者 加用加用 PEEP的作用：的作用：1、适当的、适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时可支撑小气道，防止呼气时在小气道塌陷，形成在小气道塌陷，形成“活瓣活瓣”作用，利于作用，利于CO2排出排出2、减少呼吸肌克服、减少呼吸肌克服PEEPi的作功，对抗的作功，对抗PEEPiPEEP的的适应证适应证三、三、肺炎、肺水肿肺炎、肺水肿 加用加用 PEEP的作用：的作用：1、增加肺的顺应性，改善通
7、气和氧合状态。增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态。2、使肺泡内压力增高，减少肺毛细血管渗出，促进、使肺泡内压力增高，减少肺毛细血管渗出，促进 血血管外液吸收，有利于水肿、炎症的消退管外液吸收，有利于水肿、炎症的消退PEEP的适应证的适应证四、四、大手术后预防肺不张大手术后预防肺不张 对大手术尤其是全麻病人对大手术尤其是全麻病人PEEP可以维持肺泡膨胀，避免术中所用可以维持肺泡膨胀，避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不张起的肺不张PEEP对机体的不利影响对机体的不利影响 是是PEEP使使胸内压增加胸内压增加，压迫心脏和神经体液，压迫心脏和神经体液 反射
8、造成的对血流动力学的影响：反射造成的对血流动力学的影响： 颅内压颅内压 血压血压 门静脉系回流受阻门静脉系回流受阻消化系充血消化系充血 肺血管阻力和右心后负荷肺血管阻力和右心后负荷PEEP使胸内压使胸内压增高增高PEEP对机体的不利影响对机体的不利影响 PEEP对机体的不利影响，还取决于对机体的不利影响，还取决于以下因素：以下因素： 平均气道压平均气道压 机械通气对心血管的影响机械通气对心血管的影响与平均气道压的高低呈正比。平均气道压与平均气道压的高低呈正比。平均气道压 除除与与PEEP有关外，还与气道峰压、平台压及吸有关外，还与气道峰压、平台压及吸气时间有关。合理调节这些因素，可以避免平气时间有关。合理调节这些因素，可以避免平均气道压过高。均气道压过高。PEEP对机体的不利影响对机体的不利影响 肺的顺应性肺的顺应性 若肺的顺应性不好若肺的顺应性不好PEEP的压力主要消耗在肺上，而对胸腔压力影的压力主要消耗在肺上，而对胸腔压力影响不大。响不大。 PEEP的的禁忌症禁忌症1、严重循环功能衰竭、严重循环功能衰竭2、低血容量、低血容量3、高度的肺气肿、高度的肺气肿4、气胸、支气管胸膜瘘、气胸、支气管胸膜瘘
