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1、XX市推进医疗保障基金监管制度体系改革方案为加快推进我市医疗保障基金监管制度体系改革，提升医保治理能力，结合我市实际，制定如下方案。一、总体要求（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届各次全会、党的二十大精神，认真落实党中央国务院、省委省政府、XX市委市政府有关加强医疗保障基金安全工作的部署和我市建设幸福民生新高地工作要求，聚焦构建全领域、全流程医疗保障基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我市医疗保障制度健康持续发展。（二）主要目标。到2025年，基本建成同“建设八区、奋进百强”工作大局相匹配的医
2、疗保障基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善，努力在全省走在前列。二、明确监管责任（一）加强党的领导1.坚持和加强党的全面领导，健全医疗保障基金监管党建工作领导体制和工作机制。责任单位：市委组织部、市纪委监委机关，市医保局（逗号前为牵头单位，下同）完成时限：长期2 .督导医疗保障部门、医保定点医疗机构、定点药店切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织在医疗保障基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模
3、范作用。责任单位：市委组织部、市纪委监委机关，市医保局、市卫生健康局、市市场监管局、市民政局、各镇（街道）完成时限：长期3 .完善公立医保定点医疗机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、医疗保障基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。责任单位：市委组织部、市纪委监委机关，市卫生健康局完成时限：长期（二）强化政府监管4 .充分发挥政府在医疗保障基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用，定期听取医疗保障部门汇报并召集有关部门解决实际问题。责任单位：市政府办公室，市医保局、市委组织部、市纪委监委机关、市委宣传部、市委编办、市法院、市
4、检察院、市委网信办、市发展改革局、市公安局、市司法局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康局、市审计局、市市场监管局、市行政审批局完成时限：长期5 .建立由医疗保障部门牵头，有关部门参加的“打击欺诈骗保部门联席会议”制度。定期召开联席会议，统筹协调医疗保障基金监管重大行动、重大案件查处等工作。责任单位：市政府办公室，市医保局、市法院、市检察院、市发展改革局、市公安局、市司法局、市卫生健康局、市审计局、市市场监管局完成时限：长期6 ,依法查处医疗保障领域违法违规行为，严格法律责任,加大处罚力度。责任单位：市医保局，市卫生健康局、市市场监管局、市司法局完成时限：长期7 .制定完善部门权责清单
5、，明确医疗保障基金监管职责。责任单位：市医保局，市委编办完成时限：2023年6月30日前（三）建立行业自律管理8推动医药卫生行业组织的建立和发展，制定维护医疗保障基金安全自律公约，引导行业协会加强行业自律和自我约束。责任单位：市卫生健康局、市市场监管局，市医保局完成时限：2023年6月30日前9 .督促医保定点医疗机构、定点药店建立主动学习研究医疗保障方针政策制度，严格落实自我管理主体责任，建立健全医疗保障服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。责任单位：市卫生健康局、市市场监管局，市医保局完成时限：2022年12月31日前三、推进监管制度体
6、系改革（一）建立健全监督检查制度10 .建立和完善日常巡查、专项（重点）检查、飞行检查、专家审查、联合审计、财务检查等多种形式相结合的检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。责任单位：市医保局，市司法局、市财政局、市审计局完成时限：2022年12月31日前.推行“双随机、一公开“监管机制，完善抽查清单，健全检查人员名录库。责任单位：市医保局，市市场监管局、市司法局完成时限：2022年12月31日前12 .对投诉举报多、有失信行为和严重违法违规记录的医保定点医疗机构、定点药店，增加抽查频次，依法向社会公开有关信息。责任
7、单位：市医保局，市司法局、市热线中心、市卫生健康局、市市场监管局完成时限：长期13 .建立和完善政府购买服务制度，引入会计师事务所、审计公司等第三方专业机构参与医疗保障基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。责任单位：市医保局，市财政局、市审计局完成时限：2022年12月31日前（二）全面建立智能监控制度14 .加快推进医保标准化和信息化建设，配合上级部门完成全国统一的医保信息化系统建设。责任单位：市医保局，市行政审批局、市卫生健康局、市市场监管局、市智慧办完成时限：2025年12月31日前15 .加强部门间信息交换和共享，做好与原有相关系统的衔接，避免重复建设。责任单位：市行政审批局，市
8、医保局、市卫生健康局、市市场监管局、市智慧办完成时限：2023年12月31日前16 .加强对医保定点医疗机构临床诊疗行为的引导，通过对接医保定点医疗机构、定点药店数据系统，实现对就医过程的事前、事中和事后监管；对药品、医用耗材进销存数据进行实时监管；以及对医保费用的结算进行智能审核。责任单位：市医保局，市卫生健康局、市市场监管局、市行政审批局、市智慧办完成时限：2023年12月31日前17 .积极推广视频监控、生物特征识别等技术的广泛应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控，提高打击欺诈骗保行为的及时性、精准性；推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。责任单位：市医保局，市
9、卫生健康局、市行政审批局、市智慧办完成时限：2023年12月31日前18 .针对欺诈骗保行为特点，在上级有关部门的指导下,不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息的标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。责任单位：市医保局，市卫生健康局、市行政审批局、市智慧办完成时限：长期19 .建立智能监管和监控系统，并接入XX市级、省级及统一的智能监控系统，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。责任单位：市医保局，市卫生健康局、市行政审批局、市智慧办完成时限：2023年12月31日前(S)严格落实举报奖励制度20 .医疗保障和财政部门要严格落实医
10、疗保障领域对违法违规违约行为举报的奖励制度，完善举报奖励标准，依照相关规定对举报人及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。责任单位：市医保局，市财政局完成时限：2022年12月31日前21 .多种形式畅通投诉举报渠道，建全工作机制，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护。责任单位：市医保局，市信访局完成时限：2022年12月31日前（四）建立健全信用管理制度22 .建立医保定点医疗机构、定点药店信息报告制度。责任单位：市医保局完成时限：2022年12月31日前23 .建立医保定点医疗机构、定点药店及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制
11、度。责任单位：市医保局完成时限：2022年12月31日前24 .创新医保定点医疗机构、定点药店综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与医疗保障基金总额预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。责任单位：市医保局完成时限：2022年12月31日前25 .加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。责任单位：市医保局，市发展改革局、市市场监管局完成时限：长期（五）建立综合监管制度26 .建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，将医疗保障基金监管纳入城乡社区网格化管理。责任单位：市司法局，市委政法委、市医保局完
12、成时限：2025年12月31日前27 .医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为，对医保经办机构、医疗机构、药品经营单位等服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，以及骗取医疗保障待遇的，进行行政处罚。责任单位：市医保局完成时限：长期28 .卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。责任单位：市卫生健康局完成时限：长期29 .市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查和执业药师管理；并按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。责任单位：市市场监管局完成时限：长期3
13、0 .审计机关负责对医疗保障基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。责任单位：市审计局，市医保局完成时限：长期31 .公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，强化医保、公安行刑衔接机制和公安部门提前介入机制。对查实的违法犯罪行为，按照法律法规从严从重处理。责任单位：市公安局，市医保局完成时限：长期（六）完善社会监督制度32 .建立信息披露制度，各级医疗保障经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。责任单位：市医保局完成时限：2022年12月31日前33 .建立健全医疗保障基金社会监督员制度，聘请党代表、人大代
14、表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对医保定点医疗机构、定点药店、医保经办机构、参保人员等进行广泛深入监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。责任单位：市医保局完成时限：2022年12月31日前34 .新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。责任单位：市医保局，市融媒体中心完成时限：长期四、完善保障措施（一）强化医疗保障基金监管法治及规范保障35 .严格执行国家医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法，严格遵照行政处罚法行政强制法和行政复议法等行政法律法规开展医疗保障各项行政工作。持续完善全市医保定点医疗机构
15、、定点药店协议管理制度。责任单位：市医保局完成时限：长期36 .建立和完善医保定点医疗机构、定点药店动态进入、管理和退出机制。责任单位：市医保局完成时限：2022年12月31日前37 .完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至相关人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。责任单位：市医保局，市卫生健康局完成时限：2022年12月31日前38 .制定医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。责任单位：市卫生健康局，市医保局完成时限：2022年12月31前（二）加强医疗保障基金监督检查能力保障39 .建立医疗保障基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量和技术运用。责任单位：市医保局，市委编办、市卫生健康局、市行政审批局、市智慧办完成时限：2023年12月31日前40 .理顺医疗保障行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。责任单位：市医保局完成时限：2022年12月31日前41 .落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办
