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1、受理编号：管理类型：项目类.项目类别：星创天地陕西省星创天地创建申请书星创天地名称：运营机构名称：（盖章）负责人：电子邮箱：手机号码：办公电话：推荐部门：（盖章）申请日期：陕西省科学技术厅制星创天地基本信息表星创天地名称运营机构名称（盖章）单位地址单位地址单位类型事业单位国有企业口民营企业其他口推荐部门成立日期场地面积（平方米）农业用地面积（平方米）组织活动次数入驻创客数量入驻企业数量入驻创业服务团队数量负责人手机号码所在单位电子邮箱联系人手机号码所在单位电子邮箱一、负责人简介（限200字）三、服务模式和内容（含创业导师、培训、投融资服务、大讲堂、沙龙、大赛等）（限800字）四、“互联网+”网
2、络电商平台建设情况（限500字）五、创新创业服务平台建设情况（限500字）六、带动脱贫增收情况（带动建档立卡贫困户脱贫户数、贫困人口就业人数、增收情况等）（限200字）七、培育新型农业经营主体情况（限500字）八、推进一二三产业融合发展情况（限500字）十、附件：1.运营机构法人营业执照、组织机构代码证复印件2.入驻创客、创业服务团队和企业名单（列明入驻时间）本单位法定代表人认真阅读、领会了申报材料要求的政策、法规,并保证申报书的各项内容真实、客观、准确Q对因提供有关信息材料不实或违反相关规定造成的后果，责任自负，并承担由此引起的相关责任。签字：（公章）年月日推荐单位（市科技局）盖章：年月日注：已被科技部或省科技厅认定的“众创空间”不得重复推荐申报。陕西省星创天地信息汇总表编号地市星创天地名称运营管理主体地址成立时间机构性质（事业、国有企业、民营企业等）负责人联系人手机号陕西省星创天地建设实施方案提纲一、区位优势分析二、必要性和意义三、基础条件四、主要内容1、建设目标2、建设内容3、导师团队情况五、实施计划六、投资预算及资金筹措七、运营管理及保障措施八、附件材料（运营机构为企业的需提供上年度财务报表；有办公、培训场所和农业用地租赁的运营机构需提供相关租赁合同或协议；与企业、高校院所合作的需提供相关合作协议）1、营业执照2、上年度财务报表3、相关协议4、其他相关补充内容
