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1、公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书单位名称单位地址填表日期消防安全告知事项根据中华人民共和国消防法，现将公众聚集场所投入使用、营 业前消防安全检查实行告知承诺管理有关事项告知如下：一、法律依据中华人民共和国消防法第十五条规定。公众聚集场所投 入使用、营业前消防安全检查实行告知承诺管理。公众聚集场所 在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地 的县级以上地方人民政府消防救援机构申请消防安全检查，作出 符合消防安全标准的承诺，提交规定的材料，并对其承诺和材料 的真实性负责。二、行政许可范围（一）宾馆、倪店、商场、集贸市场、客运车站候车室、客运 码头候船厅、民用机场航站楼、体
2、育场馆、会堂；（二）公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场 所；舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所；具有娱乐功能的夜总会、 音乐茶座和餐饮场所；游艺、游乐场所；保龄球馆、旱冰场、桑拿 浴室等营业性健身、休闲场所。三、基本要求开办公众聚集场所应当符合法律法规和消防技术标准要求。 娱乐场所、互联网上网服务营业场所的设置地点还应当符合娱乐 场所管理条例、互联网上网服务营业场所管理条例。四、申请材料公众聚集场所的建设单位或者使用单位通过消防业务受理窗口 或者消防在线政务服务平台提交以下材料：1.公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书；2 .营业执照；3 .消防安全制度、灭火和应急疏散预案；
3、4 .场所平面布置图、场所消防设施平面图；5 .法律、行政法规规定的其他材料。第1、2项材料通过消防在线政务服务平台或者消防业务受理 窗口提交；其他材料可以在消防救援机构现场核查时提交。五、办理时限对到消防业务受理窗口提出申请的，当场作出决定；对通过 消防在线政务服务平台提出申请的，自收到申请之日起一个工作 日内办结。六、法律责任经核查发现场所使用、营业情况与承诺内容不符的，责令停止使 用、停产停业，并处三万元以上三十万元以下罚款；经责令限期改正， 逾期不整改或者整改后仍达不到要求的，依法撤销相应许可。消防安全承诺（填写单位场所名称，应与营业执照名称一致）现就申请公 众聚集场所投入使用、营业作
4、出下列消防安全承诺：一、已认真学习消防法律法规，对公众聚集场所投入使、营 业前消防安全检查告知事项的全部内容已经知晓和全面理解。二、已符合公众聚集场所消防安全要求，场所所在建筑为 合法建筑，场所满足公众聚集场所投入使用、营业的各项消防安 全条件。三、在使用、营业过程中遵守消防法律法规和消防技术标准， 确保消防安全。四、所填写的信息真实、准确。五、及时提交相关材料，并确保真实、合法、有效。以上承诺是申请人的真实意思表示。如有违反承诺的行为， 愿意承担相应的法律责任。单位印章：法定代表人或者主要负责人签名：年 月日基本信息登记表场所名称（统一社会信 用代码）法定代表人/ 主要负责人公民 身份号码联
5、系电话地址建筑结构场所 建筑面积使用层数 （地上/地场所性质 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所游艺、游乐场所 保龄球馆、旱冰场桑拿浴室其他宾馆、饭店口商场集贸市场客运车站候车室口客运码头候船厅民用机场航站楼体育场馆 会堂其他场所所在建 筑情况名称建筑面积建筑层数 （地上/地下）建筑高度 消防车道是否畅通：口是否 消防车登高操作场地是否符合消防安全要求：是否 室外消火栓是否完好有效：是否口水泵接合器是否完好有效：是否 消防控制室是否符合消防安全要求：是否 消防水泵房是否符合消防安全要求：是否 消防电梯是否符合消防安全要
6、求：是否 柴油发电机房是否符合消防安全要求：是否 燃油或燃气锅炉房是否符合消防安全要求：是否 变压器室是否符合消防安全要求：是否口配电室是否符合消防安全要求：是否 其他专用房间：是否符合消防安全要求：是否场所情况用火 用电电气线路设计单位： 电气线路施工单位：电器产品是否符合消防安全要求：口是否 场所是否使用燃气：口是否燃气类型：燃气施工（安装）单位：燃气用具是否符合消防安全要求：是否场所是否使用燃油：是否燃油储存位置及储量：其他用火用电情况：安 全 疏 散安全出口数量：是否畅通：是否疏散楼梯设置形式：疏散楼梯数量：是否畅通：口是否避难层（间）设置位置：避难层（间）数量：是否符合消防安全要求：
7、是否口消防应急广播是否完好有效：口是口否消防应急照明是否完好有效：口是口否口疏散指示标志是否完好有效：口是口否消 防 设 施口室内消火栓是否完好有效：是否口自动喷水灭火系统是否完好有效：是否口火灾自动报警系统是否完好有效：是否口气体灭火系统是否完好有效：是否 泡沫灭火系统是否完好有效：是否口机械防烟系统是否完好有效：是否口机械排烟系统是否完好有效：是否 其他消防设施：是否完好有效：是否 灭火器种类、型号和数量：室内装修装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织物其他装修材料 燃烧性能等级其他需要说明的情况:说明1 .公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书应加盖公众 聚集场所印章，并由场所的消
8、防安全责任人（法定代表人或主要负责人） 签名。没有单位印章的，应由场所的消防安全责任人签名。2 .申请人应如实填写基本信息登记表，保证内容准确、完整，并对提交 材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相 应的法律后果3 .填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面 整洁，不得涂改。4 .文书中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画5 .建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢结构、钢筋混凝土 结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。6 .“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建 筑层数和建筑高度。如场所独自使用
9、一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。7 .“用火用电”一栏中，燃气类型按照实际使用情况填写，如：管道天然 气、瓶装液化石油气、管道人工煤气等。8 .“安全疏散”一栏中，疏散楼梯设置形式按照实际使用情况填写，如： 防烟楼梯间、封闭楼梯间、敞开楼梯间、室外楼梯。避难层（间）设置位 置按照实际位置填写，如建筑第几层或者具体位置。9 . “室内装修” 一栏中的“装修材料燃烧性能等级”按照装修材料的实 际情况分别填写A级（不燃材料）、B1.级（难燃材料）、B2级（可燃材料）、 B3级（易燃材料）。10”其他需要说明的情况”填写场所使用多栋建筑等情况，包括每栋建筑 的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。11
10、.申请人通过消防业务受理窗口以及在消防救援机构现场核查时提交 的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其 中“营业执照”为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由消防救援机构 人员现场核对复印件与原件是否一致；通过消防在线政务服务平台提交材 料的，应当扫描或拍照上传有关材料原件。消防安全检查申报表申请人（盖章）：填报日期： 年 月 日场所名称（统一社会 信用代码）法定代表人/ 主要负责人公民 身份号码联系电话地址建筑结构场所 建筑面积使用层数 （地上/地下）场所性质 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐
11、饮场所游艺、游乐场所 保龄球馆、旱冰场桑拿浴室其他宾馆、饭店口商场集贸市场客运车站候车室口客运码头候船厅口民用机场航站楼体育场馆 会堂其他场所所在 建筑情况名称建筑面积建筑层数 （地上/地下）建筑高度 消防车道是否畅通：口是否 消防车登高操作场地是否符合消防安全要求：是否 室外消火栓是否完好有效：是否 水泵接合器是否完好有效：是否 消防控制室是否符合消防安全要求：是否 消防水泵房是否符合消防安全要求：是否 消防电梯是否符合消防安全要求：是否 柴油发电机房是否符合消防安全要求：是否 燃油或燃气锅炉房是否符合消防安全要求：是否 变压器室是否符合消防安全要求：是否 配电室是否符合消防安全要求：是否
12、其他专用房间：是否符合消防安全要求：是否用 火 用 电电气线路设计单位：电气线路施工单位：电器产品是否符合消防安全要求：是否场所是否使用燃气：是否燃气类型：燃气施工（安装）单位：燃气用具是否符合消防安全要求：是否场所是否使用燃油：是否燃油储存位置及储量：其他用火用电情况：场所情 况安 全 疏 散安全出口数量：疏散楼梯设置形式：疏散楼梯数量：避难层（间）设置位置： 避难层（间）数量： 消防应急广播消防应急照明 口疏散指示标志是否畅通：口是口否是否畅通：口是否是否符合消防安全要求：口是否 是否完好有效：口是口否是否完好有效：口是口否 是否完好有效：是否消 防 设 施 室内消火栓是否完好有效：是口否
13、 自动喷水灭火系统是否完好有效：是否 火灾自动报警系统是否完好有效：是否 气体灭火系统是否完好有效：是否 泡沫灭火系统是否完好有效：是否 机械防烟系统是否完好有效：是否 机械排烟系统是否完好有效：是否 其他消防设施：是否完好有效：是否 灭火器种类、型号和数量：室内装修装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织物其他装修材料 燃烧性能等级其他需要说明的情况:附：公众聚集场所消防安全承诺书公众聚集场所消防安全承诺书（填写单位场所名称，应与营业执照名称一致）现就申请公 众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺：一、消防安全检查申报表所填写的信息真实、准确。二、场所所在建筑为合法建筑。三、及时提交相关材料，并确保真实、合法、有效。以上承诺是申请人的真实意思表示。如有违反承诺的行为， 愿意承担相应的法律责任。单位印章:法定代表人或者主要负责人签名：
