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1、2023三高人群的骨质疏松及骨折风险的防治（全文）骨质疏松症是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。流行病学调查显示，我国骨质疏松症患病率较高，65岁以上人群患病率为32.0%,严重危害公众健康。其中三高人群更容易发生骨量流失，从而增加骨质疏松及骨折风险。一、我国三高疾病负担沉重，且三高增加骨质疏松及骨折风险三高一般指的是高血压、血脂异常、糖尿病。我国三高人群基数庞大。20122015年中国高血压调查发现，中国18岁居民高血压患病率为23.2%,35岁居民血脂异常总体患病率为34.7%1o20152017年中国31个省、市、自治区对75880例18岁成
2、人的横断面研究提示，成人2型糖尿病患病率为11.2%r糖耐量异常检出率为35.2%1o在社区医院就诊的老年患者中，高达50.57%源于三高我国低骨量及骨质疏松人群庞大，疾病负担沉重。相比正常人群，三高人群骨质疏松及骨折风险显著升高：糖尿病人群：无论1型糖尿病还是2型糖尿病患者，其骨折风险均显著增加3-5。绝经后女性糖尿病患者骨折发生率显著高于非糖尿病女性6。即使在骨密度相同的情况下，老年糖尿病患者骨折风险仍高于非糖尿病人群7。而且，降糖药如TZD也会显著增加骨折风险8。高血压人群：研究发现，50岁以上女性高血压患者，与无高血压者相比，其股骨颈骨密度显著降低9。随着血压升高，骨密度显著降低，与血
3、压正常女性相比，高血压女性骨量丢失显著口0。荟萃分析显示，高血压与骨质疏松性骨折显著相关11。此外，降压药物如伴利尿剂可能会增加骨折风险12。高血脂人群：随着血脂水平升高，绝经后女性骸部骨密度显著下降13。另有分析发现，胆固醇升高者的骨量下降、骨质疏松症风险增加14。此外，一项基于人群的纵向观察研究显示三高也是二次骨折的危险因素（表1）5。表1.二次骨折的危险因素的单因素与多因素分析变量单因素分析多因素分析UOR（未校正危害比）95%Cl夕值UOR（未校正危害比）95%ClP值糖尿病3.492.01-4.260.0043.852.54-4.050.003高血压2.381.06-2.850.00
4、22.451.83-2.620.6高血脂2.231.43-3.260.0012.771.27-3.190.007二三高人群骨质疏松和骨折风险增加的可能机制对于糖尿病来说，血糖的升高可通过不同途径增加骨质疏松形成及骨折风险（图1）。糖尿病会影响人体各个组织器官，通过调节骨细胞（尤其是成骨细胞和破骨细胞）和肌肉，导致骨质疏松形成和肌力下降，增加骨折风险16。图1.糖尿病导致骨质疏松的可能途径高血压患者尿钙排泄增加，继发甲状旁腺素分泌增加导致骨吸收增加，进而骨密度下降造成骨质疏松。此外，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在高血压的发生发展中起到非常重要的调节作用，其中血管紧张素I和也是调节破骨
5、细胞骨吸收的因素之一（图2）17。血管内皮细胞、红细胞、淋巴细胞和血小板内Ca2+尿钙排泄1继发性甲状旁腺素（PTH）分泌骨吸收，揖：L 5HS50J图2.高血压与骨质稀松发病机制互相关联骨质疏松高血脂时，脂质氧化会对骨细胞成分直接产生不利影响，抑制成骨细胞分化，并诱导破骨细胞的分化，促进骨吸收。此外，氧化的脂质还可诱导炎症反应产生细胞因子，影响不同类型骨细胞的活性。以上两种因素均会促进骨质疏松形成（图3）18。脂质和脂蛋白tjsas化防御系统礴图3.高血脂影响骨代谢，促进骨质疏松形成三.骨质疏松症和脆性骨折的风险评估和防治方法社区卫生服务中心的工作重在筛查，对于辖区内居住的中老年居民，可采用
6、如下方法进行骨质疏松风险因素评估,包括国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松风险一分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）、骨折风险预测工具（FRAX）、跌倒风险筛查起立-行走计时测试TUG）19对于骨质疏松症的防治，可采取如下措施：基础治疗调整生活方式：均衡膳食；戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；充足日照；适当负重运动和抗阻运动。骨健康基本补充剂:推荐中国居民中青年每日钙摄入量为800mg（元素钙），50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为1000-1200mg（元素钙）o尽可能通过膳食摄入充足的钙,饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。营养调查显示，我国居民每日
7、膳食约摄入元素钙400mg故尚需额外补充元素钙500600mq/d。维生素D:充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒风险。首先建议接受充足的阳光照射。对于维生素D缺乏或不足者，应给予维生素D补充剂，每日口服维生素D31000-2000U,23个月后评估z必要时加量。治疗期间，血清25羟维生素D（25OHVitD）水平如能长期维持在30gL以上则更理想，但要注意当25OHVitD超过150gL时有可能出现高钙血症。药物干预抗骨质疏松症药物包括双瞬酸盐类（阿仑瞬酸钠等）、RANKL单克隆抗体（地舒单抗、罗莫佐单抗）、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、甲状旁腺
8、激素类似物、活性维生素D及其类似物、维生素K类。药物作用机制复杂，需在医生的指导下应用。四.钙剂补充对三高人群合并骨质疏松症和脆性骨折患者的临床获益针对三高人群，应采取综合管理策略，除了关注血压、血脂、血糖，也应重视钙剂的补充及药物相互作用（图4）。生活方式的干预+综合管理一a-原发病的控制:血糖控制血压控制血脂管理基础治疗钙和维生素D是维持骨骼健康的基本要素，是骨质疏松症治疗的基础抗骨质疏松症治疗个体化应用抗骨质疏松药物图4.三高合并骨质疏松症患者的综合管理措施多项研究结果显示，三高患者补充钙剂后骨量均获得改善。糖尿病人群：一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究显示，接受阿仑瞬酸钠联合钙剂治
9、疗3年的2型糖尿病患者,全能关节和腰椎骨密度分别增加2.4%、6.6%,且阿仑瞬酸钠联合钙剂改善2型糖尿病患者骨密度情况与非糖尿病患者相当20。高血压人群：一项随机双盲对照研究显示，依那普利联合碳酸钙D3可显著改善高血压合并骨质疏松患者骨代谢相关指标，提高骨密度21;抗骨质疏松药联合碳酸钙D3及阿法骨化醇，可显著增加高血压合并骨质疏松患者各部位骨密度22。血脂异常人群：碳酸钙D3联合他汀类药物治疗可显著升高伴血脂异常的骨质疏松患者的骨密度，且二者合用不影响降脂药疗效23,24。五.总结我国基层医院三高疾病负担重，且该类疾病患者是骨质疏松症及脆性骨折的重灾区。三高人群比普通人群骨折风险增加，更易
10、出现骨质疏松症。在对这部分人群的综合管理中应纳入钙剂及维生素D的补充，以降低其骨折风险、提高生活质量。参考文献1. 中国心血管健康与疾病报告2020概要.中国循环杂志.2021;36(6):521-545.2. 华明，等.中华全科医师杂志.2021;20(8):838-844.3. ShahVN,etal.DiabetMed.2015;32(9):1134-1142.4. LiaoCeetal.DiabetesCare.2014;37(8):2246-2252.5. TebeC1etal.JBoneMinerRes.2018;33(8):1417-1421.6. BondsDE,etal.JC
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