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1、2023低心排血量综合征的管理（完整版）低心排血量（CO）综合征（简称低心排）是一组以心排血量下降、外周脏器灌注不足为特点的临床综合征，心脏外科术后多见，且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。低心排会导致患者住院时间延长，并发症、病死率及医疗费用增加，给患者和医疗资源带来沉重负担，是临床医师面临的巨大挑战。低心排是一个广义概念，临床上有很多相似术语，如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同，与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点但又有所区别。目前欧洲I、美国、中国均有针对急性心力衰
2、竭的临床指南，但这些指南对于低心排患者并不完全适用。本专家共识通过文献复习结合临床经验致力于统一低心排的临床概念，针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出相应推荐，以优化诊疗过程，改善患者血流动力学，提高生存率。本共识基于大部分心脏外科相关研究及经验，但其应用不仅限于心脏外科人群，心脏重症范畴内患者均可适用。一.低心排的概念维持满意的心排血量以确保外周脏器灌注是心血管系统处理的首要目的。低心排是指心排血量下降及外周脏器灌注不足的一组综合征。心脏指数2.0L（min.m2）定义为低心排，常伴以下表现：低血压（平均动脉压60mmHg）;心动过速（心率90min）沙尿尿量1ml（kgh）;代谢性酸中毒
3、（pH3.0molL,碱剩余-2mmolL）;混合静脉血氧饱和度SvO265%;皮肤苍白、潮湿，肢体末梢湿冷；肺淤血，低氧血症。二.低心排的诊断当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排的原因（IC）心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷异常均可引起低心排。导致心脏外科术后低心排的常见原因为：术前或近期心梗导致局部室壁或心脏整体低动力；术前左室或右室收缩或舒张功能障碍。术中心肌保护差；再血管化不完全；冠状动脉气栓；瓣膜手术阻塞冠状动脉；瓣膜病或先心病矫形不满意。术后：泵衰竭收缩力减弱：心肌顿抑，心肌保护差，缺血再灌注损伤；冠脉痉挛导致心肌缺血；低氧血症，高碳酸血症，酸中毒，高钾血症；丙泊酚，胺碘酮，
4、-受体阻滞剂等药物。心律失常：快速心律失常使心脏充盈时间减少；心动过缓；房颤、房扑，交界性心律等室上性心律失常及VVI起搏器使心房失去收缩功能；室速、室颤等室性心律失常。左室前负荷减少：低血容量（出血、多尿、补液不足）;血管扩张（复温，使用血管扩张药、镇静药）;右心室功能不全，肺动脉高压；心包填塞，张力性气胸；感染，药物或血制品过敏，鱼精蛋白反应，肾上腺功能不全。后负荷增加：血管过度收缩（低体温，使用血管收缩药）；液体过多，心室膨胀；主动脉内球囊反搏（IABP）充气时机错误；二尖瓣成形或置换术后左室流出道梗阻(瓣架或瓣叶组织梗阻)。当怀疑患者出现低心排表现时应进行超声心动检直寻找原因(IB)所
5、有怀疑低心排的患者均应进行超声心动图检查，以寻找低心排的原因，监测治疗效果。回顾术前经胸超声心动图和术中经食道超声心动图可以寻找导致术后低心排的可能原因，包括术前存在或术中出现的节段性室壁运动异常和心室功能障碍，术中瓣膜或其他心内结构矫形的不满意。在术后怀疑患者出现低心排表现时，超声作为无创、便携的检查手段，可以在短时间内对患者状态做出有针对性的实时评估，指导快速处理导致低心排的原因，并对治疗结果进行直观、快速地评估。应关注患者心脏大小及腔室比例、室壁厚度及运动情况、心室收缩及舒张功能、瓣膜功能、异常分流、心包积液，测量射血分数、心排血量(CardiaCoutput,CO)、肺动脉压力,探查肺
6、水情况、胸腔积液、气胸，评价容量状态、预测容量反应性，必要时可定量心包、胸腔积液并引导穿刺引流操作。超声可以快速直观地评价心脏结构功能的改变，包括心腔大小及室壁厚度的定量，心室的整体和局部室壁运动情况的定性和定量评价以及左右室功能的评估，提供如左室射血分数、CO等一系列重要的临床参数。超声可以对CO进行定量和半定量的评估。利用经胸或经食道超声可以通过获取左室流出道内径和流速时间积分(velocity-timeintegralzVTl)计算出COo准确的测量值有赖于清晰显示和测量左室流出道内径，较小的测量误差也可导致计算结果出现较大偏差。因此，在同一个患者，也可以通过VTI值或VTI曲线的峰值变
7、化来反映CO的变化。可以利用舒张期二尖瓣口血流频谱和二尖瓣环运动频谱来简便地半定量评估左室充盈压，以使更好地进行液体复苏、选择治疗药物。在怀疑右心功能障碍的患者，应注意舒张期室间隔的变平和室壁运动异常、房间隔凸向右房的征象，测量收缩期右室舒张末面积和左室舒张末面积的比值、左/右室容积、肺动脉压力，评估可能导致右心压力增高的可能因素，并探查由体循环静脉淤血可能导致的腹水。在经胸超声心动图或者其他方法无法及时获取诊断信息时，经食道超声心动图具有更高的诊断价值。在对患者进行液体复苏前，推荐使用床旁超声以判断患者容量状态、预测容量反应性。可以预测患者容量反应性的参数包括下腔静脉内径、左室大小、收缩期左
8、室壁亲吻征、二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM征）、下腔静脉内径呼吸变异率、左室流出道VTI值或峰值流速呼吸变异率、被动抬腿试验左室流出道VTI峰值流速增加比率等。利用多普勒超声测量外周动脉峰值流速呼吸变异率也是预测容量反应性的一种替代方法。在临床应用中，需要注意各种评估参数的适用范围和应用局限性。床旁超声可以辅助心包积液和胸腔积液的诊断和定量。需要穿刺引流时，超声引导下定位可以明显减少穿刺并发症的发生。在胸腔积液量较少或伴分隔的时候，超声引导的作用更为关键。由于超声无创的优势，可反复、长时间对患者进行监测，但超声检查准确性受操作者技术和经验影响较大，应加强从业临床医师及超声医师理论及实践操作能
9、力的培养、训练及专业认证。经过基础培训的临床医师可以应用床旁超声进行有针对性的基本评估，包括识别心包积液、严重左/右心功能不全、节段性室壁运动异常和瓣膜病变、评价下腔静脉内径和呼吸变异率等，而全面的床旁超声评估和经食道超声评估需要接受过更全面培训和更丰富实践经验的医师来进行。重视通过体格检直评估器官灌注情况（IC）心排血量下降时外周脏器灌注不足，并非所有患者均表现为低血压，有些患者血压可正常甚至升高，但此时器官灌注必然减少。体格检查可给临床医师更多提示。如神志改变，烦躁、澹妄、嗜睡等；肾脏灌注减少，尿量减少；皮肤末梢血管收缩，末梢湿冷，花斑；伴随左室射血受阻患者出现肺循环淤血，肺部啰音增多。随
10、着低心排的纠正，器官灌注改善，相应体征逐渐好转。三.低心排患者的监测与评估最基本的有创血流动力学监测包括有创动脉压力监测，中心静脉压监测。有些患者应当进行心排血量监测，包括肺动脉漂浮导管或者脉搏轮廓分析。低心排患者应进行心电监护（IC）心电监护可提供患者心律及心率基本信息。心动过速可以是低心排的原因也可以是机体为代偿每搏输出量减少的结果。各种缓慢型及快速型心律失常如房颤、房扑、室上性心动过速、恶性室性心律失常、房室传导异常均可导致或加重低心排。ST段及T波改变也可给心肌缺血提供重要诊断价值。心电监护可快速及时发现上述改变，评估治疗效果。低心排患者应进行有创动脉压力监测（IIaC）并非所有低心排
11、患者均表现为低血压，低心排时外周血管代偿性收缩可使血压正常甚至增高，当低心排与外周血管收缩代偿不匹配或机体因器官低灌注、缺血缺氧、代谢性酸中毒等使血管张力出现失代偿时，血压下降。脉压下降也是低心排的重要提示。无创血压监测在高血压或低血压、心律失常或有外周动脉硬化时，准确性差，因此不适用于重症患者的血压监测。有创血压监测通过外周动脉(楼动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉，特殊需要时通过大血管内)置入导管，直接监测动脉内的压力变化。通过压力换能器，将压力转换为电信号，以直观的血压波形显示，数值更准确、详细。可以提供即时、持续和直观的血压变化。通过观察压力波形，间接估计血容量、心肌收缩力、心排血量等，在
12、心电图(ECG)受到干扰时，提供心率和心律变化。脉压可以反映血容量状态和主动脉瓣膜的关闭情况，紧急心包填塞时脉压很小，主动脉瓣关闭不全时脉压增大。血流动力学不稳定者，血压的变化可产生严重不良结果，有创动脉压力可实时反映患者血压变化，对于容量、血管活性药物的调整及循环状态、治疗反应性的评估提供了及时、客观的证据支持。长时间机械通气、酸碱或水电解质失衡、呼吸系统疾病、需要大量血管活性药物、持续血药浓度监测等，需要反复动脉采血，直接动脉内测压提供可靠保障。低心排患者应进行中心静脉压(CVP)监测(IIaC)中心静脉压监测对患者容量状态、有无心包填塞、右心功能、心脏顺应性等方面的评价提供了线索，所有低
13、心排患者均应进行中心静脉压监测。CVP反映右室功能和回心血量之间的平衡，是对右室充盈压的直接测量，可以指导调节液体输入量和速度。当血容量增加，静脉回流增加，CVP升高。当右心功能不全时，右心排血功能下降，CVP增高。无肺动脉高压或二尖瓣病变，而左室功能良好（射血分数大于40%、无室壁运动异常），可以间接反映左室充盈情况。心肺疾病时，正常压力容积发生改变，CVP不能反映左室的充盈压。由于左侧颈内静脉及左侧锁骨下静脉解剖特点，静脉压力监测有时会存在偏差，因此CVP监测一般选取右侧颈内静脉及右侧锁骨下静脉。当存在上腔静脉梗阻综合征（常见于主动脉位置变异、胸主动脉瘤、心脏术后等）时应采取股静脉监测CV
14、P。低心排患者前负荷的评估应当结合多种监测方法提供的数据（如CVP.超声心动.肺动脉漂浮导管等）及临床表现，而不是根据某一个指标来评估低心排患者前负荷（IC）o动态监测比单一时间点监测对前负荷的判断更有意义（IC）o单一时间点监测易受多种因素影响，如测量误差、患者状态、操作者差异等，且任何评估前负荷的方法均只是对心室前负荷即心室舒张未容积进行间接推测，因此应当结合多种监测方法提供的数据、患者临床表现及对容量治疗的反应来评估前负荷状态。动态监测可尽量减少测量误差并可判断对治疗的反应性，比单一时间点监测更具意义。一些对于操作者手法较为依赖的监测项目如超声心动建议由同一操作者进行。应评估低心排患者左
15、右心室功能（IO左心及右心功能不全、心脏收缩功能及舒张功能不全均会导致低心排。因左心室和右心室的解剖、生理及病理生理改变不同，对于左心、右心、收缩、舒张功能障碍的处理存在差异。因此有必要明确低心排是由哪一侧心室收缩或舒张功能障碍引起的，有针对性地进行处理。评估方法包括超声心动、肺动脉漂浮导管、脉搏轮廓分析等。心排血量监测A,对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显患者应进行包括心排血量监测在内的有创血流动力学监测(IIbC)不建议对所有患者进行有创心排血量监测，但对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显患者应进行包括心排血量监测在内的高级血流动力学监测。
16、肺动脉漂浮导管可以提供连续心排血量监测，反应一段时间内患者心排血量的变化，此外还可提供肺动脉压力、右心和肺动脉毛细血管充盈压力，外周血管及肺动脉阻力情况。经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法也可提供心排血量信息，还可提供心室容积、血管外肺水、容量反应性、左心室做功指数等指标，但对于心律不稳定、房颤、IABP.人工血管植入术后患者应用受限。B.低心排患者可进行微创或无创心排血量监测(IIbC)有许多评估患者心排血量更加微创或无创的方法应用于临床，有研究表明，超声心动、无标定脉搏轮廓分析法均可在重症患者中监测心排血量。阻抗法无创动态心排血量监测可快速评估心排血量及其他血流动力学指标，连续、动态、实时监测血流动力学变化及评定治疗效果。不仅可提供心脏指数、每搏量、每搏量指数、心率、心排血量，还提供心肌收缩力指数、舒张早期充盈率、外周血管阻力等反映心肌收缩力、前负荷和外周血管阻力的指标。可以通过心血流阻抗图和血流动力学平衡图辅助鉴别低心排时收缩或舒张性心功能不全。有研究表明在急重症
