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1、2023乙状结肠解离点之直肠上界的新定义（全文）乙状结肠癌和直肠癌在术前评估、新辅助治疗及手术策略等方面存在明显不同1L乙状结肠较为游离，手术相对容易，且不涉及肛门保留的难题，因此在大多数情况下，根治性手术是乙状结肠癌的首选治疗方式；而直肠位置比较固定，后方紧邻t氐骨，前方邻近精囊腺、前列腺，两侧有盆丛神经走行，手术难度较大，容易造成环周切缘阳性导致局部复发，因此，术前放化疗是多数局部进展期直肠癌患者的首选治疗方式2o然而对于直肠乙状结肠交界处（直乙交界）肿瘤的处理目前不同指南仍存在争议。美国NCCN指南3推荐所有既骨岬与耻骨联合上缘连线水平以下的局部进展期直肠癌接受新辅助治疗，而中国CSCO
2、4和欧洲ESMO指南1,5却仅推荐对距离肛缘510cm以内的肿瘤进行积极的新辅助治疗,对于距离肛缘10cm以上的肿瘤，除非出现严重外侵，不推荐新辅助治疗。导致这种分歧的原因要追溯到本世纪初直肠癌新辅助放化疗的几项大规模随机对照研究，来自荷兰和英国的两项研究采用了距离肛缘15cm6,7,德国的研究采用了16cm8,瑞典的研究采用了既骨岬水平作为入组标准。其中荷兰的研究结果表明距离肛缘1015cm的肿瘤与10cm以内的肿瘤新辅助治疗获益明显不同。同样，目前腹腔镜技术在直肠癌治疗中的应用仍然存在争议，美国NCCN指南仅建议经验丰富的外科医师开展腹腔镜直肠癌根治手术。来自韩国的COREAN研究9,10
3、和欧洲的COLOR研究11证实了腹腔镜直肠癌根治术与传统开腹手术相比的非劣效性，这两项研究也奠定了腹腔镜技术在直肠癌外科治疗中的地位。相反,来自美国的ACOSOGZ6051研究12和澳大利亚的ALaCaRT研究13却未能证实腹腔镜直肠癌根治术的非劣效性，在直肠癌治疗领域引起了很大争议。上述4个研究分别采取了距离肛缘9、15、12和15Cm作为研究入组标准，导致结论无法直接比较。由此可见直乙交界定义的不统一，解剖研究141外科研究151肿瘤学研究16,17分别采取了不同的定义，给直肠癌治疗指南的统一和实施带来了困难。本文将对目前临床使用的直乙交界定义进行综述，并结合北京大学第三医院的临床实践以及
4、文献报道，介绍乙状结肠解离点作为直乙交界定义的优势以及外科学直肠的新定义。一、目前临床使用的直乙交界定义1 .内镜相关定义：临床工作中最常使用的直乙交界定义是内镜下肠管距离肛缘的长度。目前常用定义包括硬质乙状结肠镜下距离肛缘16、15和12cm的肠管作为直肠，高于这一距离的肠管为乙状结肠。目前距离肛缘16Cm作为直肠被德国直肠癌指南、TNM分级系统所采纳，并用于SEER数据库和CAO/ARO/AIO-94临床试验8距离肛缘15cm作为直肠被美国ASCRS指南181英国的直肠癌指南、欧洲直肠癌指南191UICC手册等所采纳,并用于荷兰直肠癌临床试验6诉口MRCCR07临床试验7;距离肛缘12cm
5、作为直肠被美国NQ指南、西班牙直肠癌指南20所采纳，并用于ACOSOGZ6051临床试验12o由此可以看出，以硬质乙状结肠镜下距离肛缘的长度作为直肠定义得到了多数研究者的认可，但该类定义亦存在明显的局限性：首先，各个定义中直肠长度并不统一；其次，该类定义仅为术前单维度数值，对手术操作的指导作用有限；第三，不同单位内镜下测量结果的可重复性不高；最后，这一类型的定义并没有考虑到身高、性别和年龄等影响因素，默认所有患者的直肠长度完全一致，这显然是不合理的。2 .解剖结构相关定义：直肠和乙状结肠在解剖学上存在明显差异。传统的直乙交界标志是指结肠带的融合和肠脂垂的消失，但这些标志只能通过手术探查识别，无
6、法作为术前判断的标准21o解剖学家认为直肠在第三觎骨上缘水平续于乙状结肠，向下沿第45能椎和尾骨前面下降，穿过盆膈移行为肛管，全长1014cm,该位置与结肠带融合、肠脂垂消失的位置一致22,目前该定义被日本JSCCR指南23所采纳。而同样作为骨性结构定义的舐骨岬，由于易于识别，被更多临床指南或临床研究采纳24,包括瑞典直肠癌临床试验251TNM分级系统、美国ASCRS指南181NCCN指南3等。也有研究采用腹膜反折作为直乙交界20,21o乙状结肠被腹膜完全覆盖，而腹膜只覆盖直肠上1/3的前侧、外侧和直肠中1/3的前侧。YUn新26在术中测量了骨盆的详细参数，直肠前方腹膜反折距离肛缘的长度在男性
7、和女性分别为(8.82.2)cm和(8.11.7)cm,直肠外侧分别是(10.82.7)cm和(11.41.9)cm,后方分别是(13.82.5)cm和(14.01.9)cm,因此如果以腹膜反折作为直肠定义，不同方位差别较大，同时腹膜反折水平的手术操作难度已经很大，无法对直肠和乙状结肠进行明确区分。因此，解剖结构相关定义也存在明显的局限性：首先，部分形态学标志；其次，由于肠管和作为参照的解剖标志在胚胎发育过程中来自不同胚层，此类定义会因为肠管的活动性不同而存在误差，例如很多个体的肠管在延续到觎骨岬之前就由于融合筋膜的松动出现扭曲,导致不同个体之间存在巨大差异18;同时，以腹膜反折作为参照的定义
8、对MRl检查设备和阅片者经验均有较高要求，这也限制了其临床应用。3.其他定义：有生理学家提出了直乙括约肌的概念27,这一结构可以将机械刺激转化为电刺激，协助完成排便反射，但是目前其对直乙交界肿瘤治疗的指导作用还尚待研究。组织学和胚胎学的研究表明，乙状结肠起源于后肠，而直肠起源于泄殖腔，两者在胚胎起源上存在差异，但是由于这一差异无法在组织学或解剖学层面进行区分，该定义主要存在于理论中。此外，生理学或者胚胎学标志在肠管上的映射为一个大致范围而并非精确到某一点，无法用于直乙交界区肿瘤的准确分类。二、乙状结肠解离点与外科学直肠1 .直乙交界新定义Sigmoidtake-off:最近来自英国的D1Sou
9、za等28基于解剖学研究和外科实践提出了新的直乙交界定义Sigmoidtake-off,采用了肠管由完全固定（直肠）变为部分活动（乙状结肠）的转折点作为直乙交界，它标志着直肠系膜的结束和乙状结肠系膜的开始，并可以从CT或者MRI横轴位和矢状位图像上进行定位（直肠受系膜牵拉固定于舱骨表面，而乙状结肠水平凸向腹侧，两者交界处为Sigmoidtake-off）（图11D1Souza等28又通过德尔菲调查法对世界范围内的132名结直肠癌专家进行了调查，所有专家都认为统一的直乙交界定义是结直肠癌规范治疗的前提，最终有超过90%的专家认为Sigmoidtake-off点是理想的直乙交界。Sigmoidta
10、ke-off以下直肠完全被周围筋膜固定住并紧贴骨盆后壁（既骨），前方邻近前列腺、精囊腺，两侧由侧韧带固定于侧盆壁，因此手术游离难度突然增大，然而肠管位置的固定却使放疗的效果更加明显；在此处以上，肠管活动性明显增大，有脱离周围筋膜束缚离开骨盆后壁的显著趋势。在术中可以通过肠管活动性的转变来明确定位，在CT和MRl影像检查中可以准确识别肠管脱离骨盆后壁的转折点。2 .乙状结肠解离点外科学直肠的新定义：笔者团队对Sigmoidtake-off的临床应用进行了全面研究29JO首先，对该定义进一步优化,DSouza等28在影像学检查中借助矢状位和横轴位定义Sigmoidtake-off,可能会在不同研究
11、者中造成测量误差,而笔者团队又增加了冠状位信息，使其定位更准确，并将其称为乙状结肠解离点。在横轴位图像由低至高逐层观察，当肠管由圆形变为椭圆形或者条形，表示肠管的走行出现转折，转折方向既可以朝向腹侧（矢状位），也可以朝向左右两侧（冠状位）,通过三个维度信息确定的拐点即为乙状结肠解离点（图2笔者团队共研究了635例直肠癌和远端乙状结肠癌患者的影像学资料，当采用不同的直乙交界定义对纳入患者肿瘤进行分类时，不同定义所划分的直肠癌与乙状结肠癌比例差距明显。乙状结肠解离点位置在不同性别、年龄分组的人群中保持稳定，并且在肿瘤人群与正常人群中也具有可比性。乙状结肠解离点位置在CT和MRI检查中保持稳定,并且
12、在不同研究者之间有较高的一致性。关于乙状结肠解离点位置影响因素的研究表明，乙状结肠解离点的高度和腹膜反折、既骨岬与肛缘的距离相关。综上，目前直乙交界尚无统一定义，临床使用的定义大多采用了距离肛缘长度或者固定解剖结构标志，在不同个体间存在较大差异。乙状结肠解离点定义结合空间结构和力学，摒弃了长度和解剖结构标志等因素，临床应用价值更加突出，以此为基础提出的外科学直肠概念代表了直乙交界定义向临床应用方面的转变，并预示着直肠癌治疗理念的进步。参考文献1Glynne-JonesR,WyrwiczL,TiretE,etal.Rectalcancer:ESMOClinicalPracticeGuidelin
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