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1、2023儿童喘息的病因分析和早期干预（全文）摘要喘息是6岁以下儿童常见的呼吸道症状，导致儿童喘息原因多样，年龄越小喘息的病因越复杂，要重视儿童喘息的病因分析，以免延误诊断。早期采用抗炎为主的干预措施有益于气道炎症相关性喘息症状的改善，但需及时评估干预效应，避免过度用药。喘息是儿童期常见的呼吸道症状，学龄前儿童喘息呈上升趋势，尤其在6岁以下（简称学龄前）儿童中的发生率显著高于学龄期儿童。导致儿童喘息的病因多样，疾病的进程和预后也不一，早期识别导致喘息的病因并采取有效干预措施有助于改善疾病进程和远期预后。为了提高临床医生对儿童喘息的诊治水平，中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸学组、中华儿科杂志编辑委
2、员会和福棠儿童医学发展研究中心呼吸专业委员会组织专家共同制定了6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理临床实践专家共识，重点关注学龄前儿童喘息的病因诊断思路和早期干预。一、儿童喘息的确定和病因诊断喘息只是提示气道气流受限的一个临床症状，任何J可以导致气道阻塞的疾病临床上都可能出现喘息。喘息的音调性质和强度等对确定疾病性质有很大的帮助，如毛细支气管炎和哮喘的喘息表现为复合音调，提示大小气道存在广泛的阻塞，急性单音调喘息与异物吸入的关联度更大，进行性局限性喘息则与气道局限性损伤或气道外压迫等有关。儿童喘息诊治的要点首先是确定喘息的存在与否。在实际临床工作中，家长不能对儿童的喘息给出十分准确的描述，因
3、此临床医生一定要尽可能获得第一手资料以确定是否存在喘息及喘息的性质，要建议家长提供患儿喘息相关的音频、视频并做好和家长的沟通。在电子医疗迅速发展的当下，已可通过数字技术对患儿进行喘息监测，通过使用喘息检测仪可助于提高家长在日常生活中准确及时地监测喘息的发生，也有利于提高家长识别患儿喘息的能力，国外研究证实了此类电子喘息检测装置在儿童喘息的评估中具有良好适用性和高度依从性。国内也已经进行了深入的研究，并取得了积极的成果，期待能早日在临床推广应用。儿童喘息鉴别的要点包括判断症状的特点和严重度；早期识别罹患哮喘的可能性；识别任何可能的触发因素，尤其是生命早期气传性变应原的致敏;搜寻提示其他诊断的特征
4、和相关的情况以及早期发现不可逆性变化。虽然哮喘和病毒相关性喘息是导致儿童喘息的主要原因，但是并非所有喘息都与气道炎症相关，年龄不同，病因也不一。绝大多数5岁以上起病的儿童喘息是哮喘，而5岁及以下儿童的喘息要更重视哮喘以外疾病的可能性。年龄越小先天性气道解剖和结构异常及其他功能性异常如声带功能障碍等相关喘息的可能性越大，对具有反复喘息趋势的年幼儿都应该进行全面的评估，必要时需要采取相应的辅助检查手段作进一步病因识别。一项儿童队列示在持续喘息的患儿中通过软式支气管镜及相应功能检查发现，有半数以上患儿存在与喘息相关的基础疾病，包括迁延性细菌性支气管炎、气道软化症、胃食管反流和其他解剖异常等，因此对于
5、反复喘息经初始治疗效果不佳者，不应只增加治疗药物的强度，而是要尽早进行详尽的鉴别诊断，识别导致儿童喘息的原因，以免延误诊断。二、气道炎症相关性喘息疾病进程呼吸道病毒感染是触发年幼儿童喘息的常见原因，主要的相关病毒是鼻病毒、呼吸道合胞病毒（respiratorysyncy-tialvirus,RSV偏肺病毒和流感病毒等。但是不同病原体导致喘息的疾病过程并不一致，以毛细支气管炎为例，幼龄婴儿以RSV感染为主，反复喘息多见于重症住院患儿。随着年龄增长，鼻病毒感染占比逐渐增加，这与患儿的特应性倾向和随后哮喘发生的高风险相关。在鼻病毒重症毛细支气管炎患儿中，糖皮质激素治疗可能有益。因此婴幼儿重症毛细支气
6、管炎的首次发作应被视为一个关键事件，也是启动哮喘二级预防策略的重要机会，以病毒病因作为毛细支气管炎的鉴别因素可能有益于控制药物的选择，进而改善疾病预后。虽然年幼儿童喘息具有较高的缓解率，总体上3岁前发生喘息的患儿中至少有多半在6岁时喘息症状可以得到缓解，但是年幼儿童反复喘息导致的功能和结构性损伤却可以持续存在，且损伤程度与生命早期喘息的管理水平关系密切。具有肺功能损伤的持续性哮喘患儿，其肺功能损伤和结构性改变往往开始于学龄前期，与无哮喘者相比，6岁前有喘息症状的哮喘患儿，至青少年和成人期，平均第1秒用力呼气容积和第1秒用力呼气容积/用力肺活量分别比预计值下降10%和5%o支气管组织学检查结果同
7、样显示，学龄期哮喘患儿在学龄前期就已存在气道重塑伴有基底膜增厚和嗜酸性粒细胞炎症和支气管平滑肌的增生。学龄前喘息是具有不同临床特征（表型）的独特疾病的统称，每种疾病可能与不同的潜在病理生理机制（内型）有关。多项前瞻性队列研究对儿童早期喘息的表型进行分类分析，以期识别可能从早期干预中受益的患儿。已经开发出的基于表型的预测模型，如哮喘预测指数等，对学龄前儿童反复喘息的评估和管理提供了有用的信息。然而学龄前儿童因为难以完成客观的肺功能测试，并且缺乏明确的生物标志物，更由于儿童喘息的异质性特征及表型的不确定性，现有的喘息表型分类在识别哮喘风险和治疗方案制订的实际临床意义有限。目前学龄前儿童哮喘的确定很
8、大程度上仍依赖于喘息尝试性干预效应的评估。三、儿童喘息的干预学龄前儿童喘息干预的目标是控制症状和减轻严重程度，最终目标是改善疾病进程或预防哮喘的发生。从学龄前儿童喘息的预后和长期治疗的角度考虑，目前吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroidszICS）仍是儿童反复喘息和哮喘治疗的首选控制药物，多因性喘息和频繁复发喘息症状的患儿，尤其是外周血嗜酸性粒细胞增多和早期对气传性变应原致敏的患儿，重症RSV毛细支气管炎及早期鼻病毒诱导的严重喘息可能受益于ICS的早期干预，每日ICS是优选治疗方案，而对于发作性喘息且2次发作之间无明显症状的喘息患儿，可以考虑采用间歇性高剂量ICS治疗，避
9、免不必要的持续控制治疗。儿童喘息高剂量ICS预干预可降低因严重喘息而使用口服激素的需求。目前推荐的预干预策略建议在喘息患儿的疾病初期启动高剂量ICS短疗程治疗，但是并无任何证据表明，延长预干预的疗程可以获得更佳疗效。虽然在年幼儿童中短期使用ICS并不增加不良反应的发生率，但是过度使用高剂量ICS仍有可能导致包括生长抑制在内的不良反应，尤其是3岁的婴幼儿。因此在临床实践中必须严格掌握高剂量ICS预干预的指征和疗程,呼吸道病毒感染相关性喘息使用高剂量ICS预干预的时间一般为1周。随着包括预干预措施在内的诊治规范在临床的推广，全身糖皮质激素在儿童喘息中的应用率已有明显的下降，但是在儿童喘息中过度使用
10、全身糖皮质激素的现象仍不容忽视。国外的资料显示，在未被诊断为哮喘的学龄前喘息患儿中，有15.6%的患儿在基层医疗机构中使用了口服糖皮质激素,我国儿科临床实践中也存在此类现象，应加以注意。考虑到学龄前儿童喘息的年龄特点和异质性表型，临床医生应该依据喘息的症状模式、初始治疗的效应和危险因素对患儿进行仔细的鉴别诊断。对于反复喘息患儿，在排除可能导致喘息的基础疾病后早期启动控制治疗，目前ICS仍然是儿童反复、重症喘息和哮喘的有效策略，但是所有治疗均应被视为尝试性治疗，需及时进行评估和治疗方案的调整，要避免过度治疗。相信随着基因和分子组学研究的深入，并通过内型结合表型的综合分析，有望对儿童喘息性疾病给出更明确的定义和更精准的个性化治疗方案。
