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1、2023妊娠中期羊膜腔絮状物的意义（全文）摘要妊娠中期超声检查所提示的羊膜腔絮状物（AFS）是一种高回声物质，是宫内感染发生炎性反应后，由于重力作用沉积于子宫颈内口处的聚集性现象。AFS往往提示羊膜腔内感染，与晚期流产、早产关系密切。一旦出现AFS合并子宫颈管缩短，应行羊膜腔穿刺术明确感染性质，同时可积极行抗炎治疗，定期超声监测子宫颈长度以及AFS的变化情况。本文综述AFS的性质、在晚期流产和早产中的意义、抗生素治疗的有效性，从而为妊娠中期超声检查提示AFS孕妇的治疗以及管理提供新的临床思路。图片羊膜腔絮状物（amnioticfluidsludge,AFS）是指超声检查所见靠近子宫颈内口处自由
2、漂浮的高回声物质首次于1983年出现在文献报道中1,在2007年被首次命名为AFS,并考虑与羊膜腔感染密切相关2LAFS在早产和晚期流产孕妇中的发生率显著高于足月分娩孕妇，在无并发症的足月分娩孕妇中的发生率为1%,在胎膜完整的早产孕妇中的发生率为22.6%3o近年来，越来越多的研究开始关注AFS的性质、AFS与晚期流产和早产的关系、针对AFS抗炎治疗的疗效等方面，随着对其关注的增加，超声检查报告AFS的概率越来越高。如何合理地判断与处理AFS是目前临床较为困惑的问题，本文将综述国内外的研究，以期为临床工作提供参考。-AFS的性质2007年，Romero等2的病例报告中首次直接揭示了AFS的感染
3、性质。该报道中J例31岁经产妇于孕25周超声检查提示子宫颈管缩短至8mm,孕272周由于子宫颈外口扩张23cm伴胎膜凸出，经阴道超声检查提示闭合段子宫颈管长度0mm,同时，羊膜腔内的絮状物随羊膜囊凸入子宫颈管内；孕272周为除外羊膜腔感染行经腹羊膜腔穿刺抽取羊水，羊水中葡萄糖水平为1.39mmol/L(25mg/dl),白细胞计数1个/mm3,革兰染色未见细菌,羊水微生物培养(需氧菌、厌氧菌、生殖道支原体和病毒)均为阴性；IOd后孕妇进入产程,宫口开大8cm,胎膜凸入阴道，同时诊断为临床型绒毛膜羊膜炎，分娩前通过腹部超声引导下经阴道再次行羊膜腔穿刺收集AFS,肉眼观为脓性物，羊水葡萄糖水平0.
4、56mmol/L(10mg/dl),白细胞计数19650个/mm3,革兰染色提示革兰阳性球菌，羊水培养提示人型支原体、变异链球菌和黄曲霉菌均为阳性，胎盘组织学检查提示为显著的急性坏死性绒毛膜羊膜炎和急性脐炎。该研究首次证实了AFS是羊膜腔混合感染的脓性物。随后，越来越多的研究提示，絮状物中分离出的微生物多种多样，包括眼原体、人型支原体、核梭杆菌、白假丝酵母菌、胃链球菌、B群链球菌、阴道加德纳菌、不动杆菌、变形链球菌、黄曲霉菌和沃纳葡萄球菌2-70这些研究提示，AFS是宫内感染形成炎性反应，悬浮在子宫颈内口附近的微生物、白细胞、炎性坏死物质等，由于重力作用沉积在子宫颈内口处的一种可以被超声检查发
5、现的聚集性现象。此外，2018年的回顾性研究提示，胎膜完整的早产孕妇的AFS与无菌性炎症相关，该研究共纳入105例孕29周前终止妊娠的早产孕妇，AFS阳性（+）者占18.1%,结果显示，AFS（+）组与AFS阴性（-）组的病原菌检出率无显著差异，但AFS（+）组白细胞介素8的水平高于AFS（-）组（中位数分别为15.2、5.8gL,P=0.005）,组织学绒毛膜羊膜炎发生率高于AFS（-组分别为52.6%、23.3%P=0.010）z提示AFS（+）与无菌性炎症有关，而与羊膜腔内的感染无关8o此外,有研究发现羊膜腔内红细胞的聚集也可表现为AFS902022年的病例报告报道了1例孕妇孕16周经阴
6、道超声检查子宫颈长度在正常范围内，孕18周时子宫颈长度为3.5cm,仍然在正常范围内，但子宫颈内口羊水中可见不规则高回声沉积物；该沉积物回声不均、与子宫颈内口相邻，但也与低位胎盘边缘相邻；约16h后，孕妇出现伴有疼痛的子宫收缩和大量阴道流血，伴出汗、心动过速和低血压，临床上与胎盘早剥（晚期流产）的症状相符，临床诊断为胎盘早剥并紧急输血，超声检查显示胎儿宫内死亡10o此病例报告提示，并非所有在子宫颈附近发现的高回声絮状物都是感染性的AFS,有可能是蜕膜面出血渗透到羊膜腔内形成的沉积物。中孕期的AFS往往是羊膜腔感染脓性混合物沉积在子宫颈内口处,超声检查中表现为自由漂浮的高回声物质，感染微生物的种
7、类繁多。同时也要注意,合并胎盘位置偏低的AFS有可能是蜕膜面出血渗透到羊膜腔内形成的沉积物，不除外显性胎盘早剥的早期表现。二.中孕期AFS在晚期流产和早产中的意义2016年，一项前瞻性队列研究11纳入195例孕1626周单胎妊娠孕妇，评估子宫颈长度25mm、AFS的存在与早产的关系，根据有无AFS.子宫颈长度25mm及早产高危史，判断孕28、32、35、37周前早产的风险；采用logistic回归分析发现,AFS是孕35周前早产的独立风险因素(OR=3.08,95%CI为1.13-8.34;P=0.027),但不是孕28、32和37周前早产的独立风险因素。2015年的一项研究对孕15-32周、
8、有无AFS的单胎妊娠进行病例对照研究，研究中AFS的发生率为7.4%(90/1220),所有AFS孕妇均接受抗生素治疗，采用单因素和多因素logistic回归分析孕32、34和37周前早产相关的风险因素,单因素分析提示AFSx较短的子宫颈长度、较大的体重指数、子宫颈环扎均与孕28周前早产相关，多因素logistic回归分析显示,AFS与孕32或34周前早产无相关性12o一项回顾性队列研究的观察对象为孕2234周胎膜完整的早产孕妇,16例孕妇超声检查明确存在AFS,每例均与3例随机选择的无AFS对照孕妇进行匹配，主要研究指标为超声检查后48h内分娩率；结果发现，AFS孕妇的子宫颈长度比无AFS的
9、孕妇短分别为(20.59.01(27.96.9)mm,P=0.002;AFS孕妇和无AFS孕妇的中孕期超声检查发现或未发现AFS至分娩的间隔有显著差异(分别为21.7.49.4d,P=0.006);logistic回归分析显示，AFS是超声检查发现AFS后48h内早产(0R=11.2,95%CI为1.2125.9)、7d内早产(OR=3.8z95%CI为1.217.3)和14d内早产(OR=7.5,95%CI为1.8-30.4)的独立风险因素，提示AFS与胎膜完整孕妇早产的发生相关13o另一项回顾性队列研究纳入了110例孕14-30周、子宫颈长度25mm的单胎妊娠孕妇伴AFS组孕妇与无AFS组
10、比较孕34周前分娩的风险升高;OR=6.44,95%Cl为2.5116.50；P0.001孕37周前分娩的风险升急OR=4.46,95%。为1.7611.30;P=0.001）早产胎膜早破的风险也升高:OR=4.96,95%CI为2.0012.30;P0.001）;此外，对于子宫颈长度20mm和15mm孕妇的孕34周前早产情况的多因素logistic回归分析发现AFS是孕34周前早产的独立风险因素（OR=5.86,95%CI为2.1116.30;P=0.001）,提示AFS是子宫颈长度25mm孕妇孕34周前发生早产的独立风险因素14o目前，现有文献所述AFS与晚期流产、早产的关系并不完全一致，
11、但AFS同时合并短子宫颈很可能是早产的独立风险因素。三.针对AFS的抗炎治疗由于AFS的感染性质不明，大多数研究选择了经验性治疗。一项回顾性研究纳入了97例孕1525周、经阴道超声检查提示AFS的孕妇,其中51例应用口服抗生素治疗（治疗组，包括口服阿奇霉素46例、莫西沙星5例46例未治疗（未治疗组），两组孕妇最短子宫颈长度的平均值分别为14.9和17.0mm,两组无显著差异。研究中，97例孕妇的孕37周前早产率为49.4%,但治疗组与未治疗组的早产率、其他妊娠并发症、新生儿并发症分别比较，差异均无统计学意义，提示AFS孕妇口服抗生素治疗的疗效并不确切152019年的一项回顾性研究纳入了86例超
12、声检查提示AFS的单胎妊娠孕妇，抗炎药物使用克林霉素和一代头胞类药物，抗炎组和非抗炎组孕妇的子宫颈长青分别为（27.49.4X26.49.2）mm因显著差角P=0.668）,新生儿出生体重分另!J为（2961705（2554819）g有显著差异（P=0.028）,此外,抗炎治疗显著降低了有早产高危因素（子宫颈长度25mm,有自发性早产史、晚期流产史、苗勒管发育不全综合征或者子宫颈锥切术）的孕妇孕34周前早产的发生率（分别为13.2%、38.5%;OR=0.24,95%CI为0.06-0.99;P=0.047）,提示，抗炎治疗对于降低伴AFS的早产高危孕妇的早产率是有效的，同时能增加新生儿出生体
13、重160一项回顾性队列研究对孕15-32周伴子宫收缩且胎膜完整的AFS孕妇进行了头泡曲松、克拉霉素和甲硝嗖的抗生素治疗，依据抗炎后AFS是否消失分为持续存在组（n=28）和消失组（n=30）z消失组的分娩孕周晚于持续存在组，其AFS初始大小小于持续存在组（P均0.05）;消失组7d内分娩、孕28、32、34周前早产率、新生儿复合发病率（即出现以下1种或多种新生儿结局，包括呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、败血症、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血围产儿死亡率均低于持续存在组（P均0.05）,提示抗生素治疗是有效的170除了以上研究之外,还有数篇病例报告关注了针对AFS的抗炎治疗。2019年，AmJO
14、bstetGynecol18报道了1例33岁孕妇，其连续3次晚期流产组织学均证实为组织学绒毛膜羊膜炎，本次妊娠18周时，子宫颈长度23mm并伴AFS,孕19周发现子宫颈明显缩短（11mm）,解服服原体阳性，诊断为细菌性阴道病；子宫颈环扎术后加用甲硝嘤5d、阿奇霉素和阿莫西林14d进行广谱抗炎治疗J4d后超声检查提示AFS消失,孕37周后足月分娩一健康女婴，胎盘病理检查提示无异常。2022年的病例报告中，1例孕20周开始出现子宫颈缩短（7.3mmAFS和子宫颈漏斗样改变的孕妇，尿培养提示无乳链球菌，羊膜腔穿刺提示革兰染色未见细菌、各项炎症指标阳性，同时给予阴道孕激素治疗；孕22周窥器下见子宫颈外
15、口扩张至3cm,伴胎囊凸出和AFS,给予静脉注射头抱曲松钠1g/d、克拉霉素500mg/12h口服、甲硝嘤静脉注射500mg/8h;孕222周给予糖皮质激素；孕223周再次行经阴道超声检查，提示子宫颈管消失，胎膜凸出于阴道，同时可见更大量AFS;孕236周再次超声检查仍提示存在AFS,但发现子宫颈增长（21.5mm）并伴轻度漏斗样改变；孕362周行选择性剖宫产术，术后胎盘病理检查未提示明显炎性改变19o以上病例报告提示，中孕期合并宫口开大的宫腔内感染给予广谱抗生素治疗是有效的，不行子宫颈环扎术也有逆转的机会。2022年，文献报道了1例孕22周、有晚期流产史的孕妇，体格检查时可见子宫颈外口扩张4
16、cm,羊膜囊凸出，入院后经阴道超声检查显示子宫颈长度为0mm、羊膜腔穿刺术显示葡萄糖水平为0.67mmol/L（12mgdl）l革兰染色显示大量中性粒细胞和鳞状上皮细胞，真菌培养提示白假丝酵母菌阳性；予静脉注射克林霉素900mg/8h、头抱曲松1g/12h、氟康嘤400mg/24h,并口服阿奇霉素1g/24h,同时使用皮质类固醇促进胎肺成熟;孕妇于孕23+4周自然分娩一男婴，新生儿出生体重780g,1分钟、5分钟和10分钟Apgar评分分别为1、5和8分；胎盘病理检查提示急性组织学绒毛膜羊膜炎，脐带组织切片检查显示新生儿脐炎，伴有与白假丝酵母菌形态一致的真菌酵母和假菌丝20L该病例提供了羊膜腔内真菌感染的跌，鉴于真菌不会被标准抗生素治疗所覆盖，强调了鉴定微生物的重要性。针对AFS的抗炎治疗多数为试验性治疗，常用的抗生素选择如上，原则上以广谱为主。近年来，一些
