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1、2023机器人辅助腹腔镜吸骨固定术的现况及进展(全文)t氐骨固定术(Sacrocolpopexy,SC)公认是治疗阴道穹隆脱垂的金标准术式。自从1994年实施首例腹腔镜能骨固术(IaParOscopicSacrocolpopexyxLSC)以来，出现了许多不同手术途径的LSC,包括传统腹腔镜、阴道辅助腹腔镜、经阴道自然腔道内镜手术V-NOTES)舐骨固定术和机器人辅助LSC,不同的手术途径具有各自的优势。LSC以其创伤小、治愈率高、复发率低等优势已成为目前的主流路径。自2004年实施首例机器人辅助腹腔镜能骨固定术(robotic-assistedSacrocolpopexy,RSC)以来，近1
2、0多年RSC作为新兴的手术技术备受关注，且其具有的独特优势使之在世界各地的医疗中心迅速开展。1 RSC技术优势机器人辅助腹腔镜盆底修复手术具有以下技术优势，该设备为医生提供了超清、放大1015倍的手术视野和三维立体空间，使手术结构的层面更清晰、分离更精准；机械臂拥有7个自由度，同时具有防振颤滤过装置，使手术操作灵活度和稳定性大大增强，既使在盆腔狭小和深部空间里也能实现盆底组织层次和间隙的精细分离，缝合操作快速、灵巧，达到盆底缺陷组织精准的修复重建；手术者可在舒适的体位进行操作，也可减少手术者因传统腹腔镜下操作体位限制而造成的肩、颈和腰部疼痛。传统LSC手术难度大的操作主要是能前区网片的固定，由
3、于该区域t氐尾骨弯度凹向后方,能窝深度个体差异很大,张晓薇等的靓前区血管灌注解剖学研究和能前纵韧带力学研究发现：t氐前区域血管丰富，且解剖变异度大,右骼内静脉是距第1曾琳隹（S1）能前孔较近的大血管，舐前静脉丛交织成网状，一旦手术中出现舐前血管损伤出血，止血极其困难。因此,建议t氐骨固定术的相对安全缝合区域为t氐前区S1椎体面上，其上界为能骨岬下Iomm,下界为能骨岬下方40mm,水平宽度为15mm;舐正中血管偏左时和居中时缝合部位在S1椎体面偏右处，舐正中血管偏右时则在S1椎体面偏左部位缝合，以减少血管损伤。由于传统LSC的主要受二维视觉和腹腔镜器械操作角度限制的影响，导致术中能前区暴露和缝
4、合困难。若患者的能窝深、舐骨陡峭，传统腹腔镜舐前区解剖的暴露和缝合会存在操作上的视觉盲区。然而机器人辅助腹腔镜手术的视野为三维、放大1015倍、图像高分辨率高，因机械臂模拟人体关节7个自由度，可进行540。旋转操作，加上特有的防震装置，使手术操作具有精细度高、灵活度和稳定性强的独特属性。RSC术中的优势体现在膀胱阴道间隙、直肠阴道间隙和舐前间隙的分离层次更清晰，既前区血管和神经的暴露以及网片缝合固定等操作更简便。2 RSC的手术操作关健点RSC术式分类可分为：保留子宫的子宫能骨固定术、次全子宫切除术+子宫颈能骨固定术、阴道能骨固定术；近年还有单孔RSC和V-NOTES机器人阴道t氐骨固定术的报
5、道。但单孔RSC盆底深部操作和t氐前区缝合仍存在一定的局限性，且仍缺乏远期疗效的资料。无论是保留子宫、保留子宫颈还是切除子宫的多通道RSC手术，其手术操作与LSC的区别在于：（1）体位：患者取Trendelenburg体位（头低20。30。）,面部向后仰伸，以免机械臂移动时撞击到患者的面部。（2）手术穿刺套管位置的选择：RSC置入器械端口配置不合理会直接影响到手术操作。机器人镜头位置通常在脐部切口，若切口过高则机器人器械可能无法到达骨盆。端口放置通常以W或弧形向上配置执行，可选择34个端口,所有端口应至少间隔8cm,以确保足够的空间进而防止手臂碰撞。右侧肋下区放置1个直径Wmm的套管针，作为助
6、手辅助通道用于引入舞线和抽吸、冲洗。过度肥胖的患者可采用4个机械臂操作，其中1个机械臂用于上推小肠和乙状结肠暴露舐前区，在术野暴露上与传统LSC比较有突出的优势。非肥胖的患者也可选择3个机械臂进行手术（见图1）。（3）如何暴露能前区：在RSC术中暴露既前区和分离舐前区解剖尤为重要。靓岬部位可借助第4机械臂推开小肠及乙状结肠，或将乙状结肠结肠袋或能前区左侧腹膜缝合悬吊在左侧盆侧壁暴露舐前区。通过助手传统腹腔镜器械识别既骨岬位置，尤其注意区分左侧骼总静脉，因为它比骼总动脉更靠近操作区一t氐岬和S1,以免在暴露t氐前区时损伤骼总静脉。由于机器人辅助腹腔镜的三维视觉及图像高分辨率，可使镜下更清晰地分辨
7、间隙的层次，降低靓前区血管网损伤的风险。（4）阴道端网片放置及既前区缝合固定网片的方法与LSC类似,舐前区网片固定可采用钛钉固定或钛钉+缝合或不可吸收线缝合方法（见图2）。但由于机器人缝合时缺乏力学反馈，缝合深度较难把控，因此强调转合固定网片的位置在S1椎体面上，避免在既岬上缝合，以免损伤第5腰椎（L5）S1椎间盘。为置入机器人腹腔镜端11:、为置入机器人手术器械端11;为助手辅助通道图1RSC手术置入端U的设计门色箭头示箴前MS1椎体面缝合固定网片图2RSC术中前区网片缝合固定3RSC临床疗效分析RSC与LSC比较其手术主、客观治愈率和远期疗效是相似的，但出血量明显减少，中转开腹率和术后住院
8、时间优于LSCo由于机器人设备的不断更新，术中的操控性有了很大的改进，多项单中心回顾性研究提示采用聚丙烯Y型网片RSC的主、客观治愈率为89.3%95%.一项多中心回顾性队列比较了1124例RSC和LSC与开腹能骨固定术（abdominalSaCrOColPoPeXy,ASC）手术患者，发现RSC与LSC的并发症发生率相似，但RSC失血量明显减少，术后住院时间缩短；此外，RSC和LSC的解剖学成功率显著高于ASC（93%vs.85%,P29.9作为肥胖组（其中9.7%的患者BMI40）zBMI29.9为非肥胖组,两组中转开腹率、解剖学成功率或围术期和术后并发症发生率均差异无统计学意义。提示RS
9、C还有一个突出的优势：对于肥胖POP患者的手术成功率相对高，且不增加围术期并发症。另外一项纳入了205例POP患者的回顾性队列研究比较了RSC同期行与未行直肠前突修复术对肠道症状的影响，结果发现未同期行直肠前突修复组肠道症状达到临床改善的患者比例明显较少。在那些同时进行了直肠前突修复的患者中，大约1/2肠道症状达到了临床改善。可见，术前与患者的沟通是非常必要的。有关RSC医生培训周期的研究发现，在20例手术操作后就可使手术时间明显缩短从平均3h缩短至2h左右医生的培训周期大大缩短；且RSC容易标准化，手术难度较LSC大大降低，可见其为相对容易普及的盆底重建手术方式。4手术并发症RSC与LSC术
10、中和术后并发症发生率差异无统计学意义，发生率为3.2%8%;根据Clavien-Dindo分类，并发症分级多属2级，再次手术率为3.3%4%最近的一项对337例PoP患者行RSC的回顾性研究发现，围术期病率为5.3%可见RSC手术并发症的发生率在不同术者间的差异性比LSC小，这也与RSC术式相对容易标准化有关。RSC网片暴露率为1%8%,与膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙分离的精准性、是否同时切除子宫、使用网片类型、网片缝合固定方法及选择缝线种类相关。RSC同时切除子宫术后阴道顶端网片暴露率增高;阴道端缝线多推荐可吸收线、延长吸收线或V-IOCI80转线，不可吸收线可能增加术后缝线暴露率。关于子宫颈
11、能骨固定术后子宫体取出的方法，鉴于子宫分碎器取出子宫体会增加子宫恶性肿瘤腹腔种植风险，有术者报道子宫颈既骨固定术经脐部切口扩大至2cm,用保护套取出子宫体的方法。单孔机器人腹腔镜子宫颈能骨固定术因脐部切口相对口径大，在子宫体取出中更具优势。关于RSC术后疼痛问题近年也备受关注术后疼痛原因比较复杂，可能与肛提肌受牵拉张力、盆底肌筋膜痉挛、网片挛缩、手术后网片张力过大牵拉、保留子宫既骨固定术后子宫或盆腔的病变、骨髓炎和椎间盘炎及精神心理因素等有关。对于RSC术后疼痛伴有行走困难者应首先排除骨髓炎和椎间盘炎。有个案报道显示RSC术后6周至7年后出现靓骨炎和椎间盘炎，可能与阴道上行感染、肛周污染、既前
12、网片固定部位感染、能岬部位缝合导致L5S1椎间盘炎、网片阴道暴露、网片直肠侵蚀、钛钉或缝线的类型和移植物排斥反应等因素有关。主要症状包括：腰舐部疼痛、行走困难、阴道脓性分泌物、发热等。磁共振（MRI）检查是主要的辅助诊断手段。一旦确诊，大部分患者需要清除腹腔内t氐前区网片和采取有效的抗炎治疗才能治愈。RSC术后复发率为6%11%,发生部位多在阴道前壁或阴道后壁脱垂，可能与阴道端网片放置深度过浅有关，故多建议阴道前壁网片远端达膀胱颈上方1cm,阴道后壁网片超过7cmoBradley等对452例盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度ITV度的行RSC患者的多因素回归分析研究发现，术前会阴裂高度（GH）
13、较宽的女性中，手术复位至正常GH（高度4cm）可降低术后解剖失败率，提出术前和术后GH增宽与术后复发具有明显的相关性。因此，临床医生术前应重视GH异常情况，拟定在RSC时是否同时行阴道后壁修补和（或）会阴成形术，以减少RSC术后阴道后壁脱垂的复发。除了RSC常见的并发症预防之外，仍应关注机器人辅助腹腔镜手术少见的特有的术中并发症，如机械臂术中滑脱、小零件腹腔内遗留、在术野暴露过程中第3机械臂推开肠管操作时力度过大造成肠管和血管损伤等。综上所述，RSC是治疗POP的一种可行且安全的方法,RSC的低并发症发生率和高解剖成功率,尤其对于肥胖的POP患者，可作为中盆腔缺陷为主的PoP患者的标准手术治疗手段之一。其能有效减少t氐前区血管损伤、减少术中出血量和降低中转开腹的风险，且与LSC具有相似的临床疗效。RSC明显缩短手术医生的培训周期，且可减少手术者腰、肩和颈部劳损，具有较大的临床应用和推广前景。（参考文献略）
