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1、2023硫酸镁注射液在妊娠期重症肌无力患者中的应用(全文)病例回顾患者，32岁，女性，平素月经规律，停经263周。孕中期无头痛、视物不清、腹痛等不适。自述3天前无明显诱因出现头痛难耐,胎动较前减少，遂产检测血压提示血压高,血压波动于175-180/100-110mmHg,尿蛋白1+o头痛于休息后未缓解，复测血压：161/93mmHgoB超提示：胎儿脐动脉舒张期血流消失，中孕，单胎存活；待排宫内缺氧。入院时精神好，体力正常，饮食正常，睡日民正常，大小便正常,孕期体重增加2kgo患者重症肌无力病史15年规律口服镇口比斯的明片15年、环抱素软胶囊9年，自诉病情控制平稳桥本甲状腺炎病史15年，平素无口
2、服药物治疗胸腺切除术后6年。入院诊断：1.宫内孕263周,1/0;2.胎儿宫内窘迫;3.子痫前期;4.重症肌无力;54乔本甲状腺炎;6.子宫肌瘤。患者入院后持续心电监测，血氧饱和度监测，氧气吸入3次/日，密切观察患者胎心、胎动及宫缩情况，给予肌注地塞米松磷酸钠注射液(6mgimbid)促胎肺成熟,静滴硫酸镁注射液(5givgttqd)保护胎儿脑神经,口服盐酸拉贝洛尔片(Ioomgpobid)降压，口服环抱素软胶囊(50mgpobid)和浪毗斯的明片(90mgpoqid)治疗重症肌无力。患者静滴硫酸镁过程中出现胸闷、气短、呼吸困难，双眼睑下垂，面部及前胸出现片状红斑。查体：神志清，精神差，体温3
3、6.6C,脉搏64次/分，呼吸21次/分，血压185/105mmHg,SpO296%,胎心135次/分。立即停用硫酸镁注射液，硫酸镁实际滴注量约4.5g,给予吸氧，建立两路静脉通路，静推地塞米松磷酸钠注射液(5mgivqd)和肌注盐酸异丙嗪注射液(50mgimqd)抗过敏、静推葡萄糖酸钙注射液(IgiVqd)解救镁中毒，约数分钟后患者症状减轻，面部及前胸部片状红斑明显减少。患者病情稳定后，医生和临床药师共同探讨拟定该病例后续胎儿神经保护治疗方案。2020年美国妇产科医师学会(ACOG)发布的胎膜早破临床实践指南(2020)指出，妊娠小于32周有即将分娩风险的未足月胎膜早破(PPROM)孕妇，应
4、考虑使用硫酸镁对胎儿进行神经保护治疗(A级证据)o硫酸镁对胎儿神经系统有保护作用，可降低存活新生儿患脑瘫的风险。胎儿神经保护的最佳治疗方案仍不清楚，关于硫酸镁的使用，应根据医院实际情况制定统一的具体措施。一般方案为硫酸镁每天滴注15-2Og,时间为24-48ho该患者孕263周，给予硫酸镁注射液(5givgttqd)保护胎儿脑神经,静滴硫酸镁过程中出现胸闷、气短、呼吸困难，立即停用硫酸镁注射液，给予吸氧，建立两路静脉通路，静推地塞米松磷酸钠注射液和肌注盐酸异丙嗪注射液抗过敏、静推葡萄糖酸钙注射液用于镁中毒的解救，约数分钟后患者症状减轻，临床考虑硫酸镁导致的重症肌无力(MG)症状加重。硫酸镁有神
5、经肌肉阻断作用，其途径为抑制神经肌肉连接处的乙酰胆碱(ACh)释放和降低突触后膜对ACh的敏感性，不推荐用于MG患者子痫的治疗。临床药师查阅文献发现相关病例报道，全身应用硫酸镁治疗子痫前期导致患者MG症状加重,出现肌无力危象,MG患者应谨慎使用硫酸镁注射液。我们通过诺氏(Naranjos)评估量表作不良反应评价，最终得分为5分，可判定该不良反应与硫酸镁很可能有关。但综合衡量利弊因素，该患者孕周/N孕26+3周)硫酸镁用量不足一般方案为硫酸镁每天滴注15-20g,该患者给药剂量仅4.5g),临床仍需使用硫酸镁保护胎儿脑神经。那么该如何使用硫酸镁？使用硫酸镁过程中应注意什么？临床药师进一步对相关文
6、献进行分析，妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)指出，如孕妇同时合并MG,则硫酸镁应慎用或减量使用；条件许可，用药期间可监测孕妇的血清镁离子浓度。据此，我们通过调整硫酸镁滴注速度和给药剂量缓解或减轻肌无力加重症状。患者第二次采用静脉泵入硫酸镁注射液(15g1gh滴速qd)保护胎儿脑神经,静滴硫酸镁注射液过程中出现双眼不自主眨眼，诉全身轻度乏力，立即停用硫酸镁注射液，硫酸镁实际滴注量约7g,缓慢静推葡萄糖酸钙后患者症状减轻。我们再次通过NaranjozS评估量表作不良反应评价，最终得分为10分，可判定该不良反应与硫酸镁肯定有关。综合衡量利弊因素，硫酸镁用量仍不足（一般方案为硫酸镁每天滴注15-2
7、0g,该患者两次给药剂量共11.5g）,临床仍需使用硫酸镁保护胎儿脑神经。患者第三次静滴硫酸镁注射液（7.5g1gh静脉泵入qd）过程中仅出现全身轻度乏力，未进行干预，乏力症状于停药约1小时后好转。我们第三次通过Naranjos评估量表作不良反应评价最终得分为11分，可再次判定该不良反应与硫酸镁肯定有关。因此，硫酸镁对于妊娠小于32周有即将分娩风险的PPROM且合并MG的孕妇并非绝对禁忌；如需使用硫酸镁对胎儿进行神经保护，应严格控制滴注速度（静脉泵入方式）并减量，有条件时可监测孕妇的血清镁离子浓度。镁离子中毒时，应立即停用硫酸镁并缓慢（5-10min）静脉推注10%葡萄糖酸钙IomI（IgI本
8、文摘自指南及文献，旨在供临床了解该疾病的治疗使用，如涉及侵权可立即删除。参考文献1.TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Prelaborruptureofmembranes:ACOGpracticebulletinJ.ObstetGynecol.2020,135(3):e80-e97.2.SandersDB,WolfeGLBenatarM,etal.Internationalconsensusguidanceformanagementofmyastheniagravis:ExecutivesummaryJ.Neurology,2016,87(4):419-425.3.SheikhS1AlviUzSolivenB,etal.Drugsthatinduceorcausedeteriorationofmyastheniagravis:anupdateJ.JClinMed.2021,10:1537.4.中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)J.中华妇产科杂志,2020z55(4):227-238.
