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1、2023自体软组织替代材料在天然牙牙龈增量中的应用和研究进展（全文）摘要传统的膜龈手术中常使用上皮下结缔组织或游离龈移植治疗牙龈退缩和角化龈不足，但由于自体软组织移植瓣存在需要开辟第二术区、供区组织量有限和患者术后不适明显等缺点，自体软组织替代材料的研究受到广泛关注。目前多种不同来源的供体替代材料应用于膜龈手术中，包括富血小板纤维蛋白、脱细胞真皮基质及异种胶原基质等。本文就目前应用的几种类型的自体软组织替代材料在天然牙软组织增量中的应用及研究进展作一综述，以期为临床牙龈增量手术中自体软组织替代物的应用提供参考。近年来，牙齿的软组织健康及美观越来越受到人们的关注。牙周表型对牙周组织的长期稳定起着
2、重要的作用。牙周表型的内容包括牙龈厚度、角化龈宽度和牙槽骨厚度，将其分为薄型和厚型【1】。薄型牙龈较脆弱，受到外界刺激时易出现牙槽骨吸收，牙龈退缩，而厚型牙龈则能更好地抵抗炎症和损伤。牙周软组织缺损包括角化龈宽度不足，牙龈退缩根面暴露，龈乳头退缩形成黑三角。软组织缺陷可引起美观问题、牙齿敏感、妨碍正常的菌斑控制等，常需要进行软组织增量手术，改善牙周软组织的质和量，从而恢复牙周组织的健康、功能和美观。常用的软组织增量手术包括游离龈移植术(freegingivalgraftrFGG)、上皮下结缔组织移植术等。这两种术式均需要从患者自身取软组织，常用的供区有上腭和上颌结节区域。开辟第二术区将伴随供区
3、出血、术后肿胀的风险，增加患者术后疼痛程度。同时，自体软组织移植物大小受供区解剖条件限制，取自体软组织也增加手术的难度和时间。基于上述缺点，很多学者研究了其他软组织材料替代自体组织移植物，目前有一些自体软组织替代材料已经商品化。根据自体软组织替代材料的不同来源可分为以下四类：自体血衍生物；同种异体材料；异种材料；人工合成类材料。之前有学者对一些不同类型的自体软组织生物替代材料在治疗牙龈退缩中的应用进行综述2,3,本文根据不同材料来源进行系统分类，集中了不同学者的多项临床数据，针对上述不同种类自体软组织替代材料的组织病理学特点、材料优缺点、在天然牙牙龈增量中的临床效果及研究进展作一综述，以期为临
4、床选择自体软组织替代材料提供参考。一、自体血衍生物富血小板纤维蛋白(platelet-richfibrin,PRF):PRF是第2代血小板浓缩物，由自体血液经过离心处理后加工成膜状，是由细胞因子、结构糖蛋白和糖链聚合成的纤维蛋白网络。PRF凝块被压成一层薄薄的膜，具有良好的可处理性能，很容易被龈瓣覆盖。且PRF是自体的无免疫原性的生物材料，制取简单，成本效益高。研究表明PRF膜是一种有效的生物愈合材料，血小板中的浓缩生长因子可以提高细胞因子的生物活性，从而促进牙周再生和创面愈合4】。PRF具有生物修饰剂，例如血小板白细胞介素(interleukin,IL)-4、IL-6、IL-8、IL-10、
5、干细胞、嵌入纤维蛋白基质内的白细胞、血小板衍生生长因子、转化生长因子L胰岛素样生长因子、血管内皮生长因子等，在伤口愈合过程中这些细胞因子的再生潜力已得到证实。PRF可以在手术后710d内释放生长因子和糖蛋白，不仅可影响免疫反应的调节，而且在血管组织愈合与合成过程的基质重塑中减少炎症反应和术后不适【5】。PRF也可作为根面覆盖材料治疗牙龈退缩。不同学者研究了PRF与结缔组织移植术(connectivetissuegraft,CTG)联合冠向复位瓣(coronalrepositionedflap,CRF)在治疗MillerI型和型牙龈退缩中的临床效果，比较两者在根面覆盖率、软组织增量、探诊深度、临
6、床附着水平以及患者美学评分、患者舒适度评分等参数的区另(K表1)6,7,8,9,10,11,12表1PRF与CTG分别联合CRF在根面覆盖术中的效果比较手术例数PRF.CRFCTGCRF研究舍(年份)(月)根面趣S率(.x)噌加的角化却学度(mm.x)增DO的角化SRSi度(mm,士s)根面隧率(%.W8)增加的角化S啊S(mm.Es)塔旅的角化S脸度(mm,云士8)JankovicS?161(2012)15688710.70.887192.015.51.440.ErefQAtiIIa(2014)221292.713.71.590.S393tl,8794.21241.680571.22L87T
7、unaIiW【8】22674.61a0.600.1474.13a-O.5OO.19(2015)1276.63a530.1377.36a0.0.229(2017)15674.43670.030031.130.6453.340.40.050.041.200.56MUftI等I101(2017)30651.1/36.91.210.250.381.9364.737.81.43i0310.320,80OncUU】(2017)16677.114.20.990.20l,101.1684.01630.850.211.731.17CUlhdogI序(12】(2018)226656.3413.2b69.70tl5
8、.3C1.860.49b1.78t0.42C0.191.6180.101.92351.022241.33注：PRF为富血J源纤维里白：CTG为婚献至的术；CRF为冠向复位羯;案示文献中无比感3B:a表示均值;示使用2层PRF联管CRF:(示使用4层PRF联CRF上述研究显示：在治疗牙龈退缩方面，PRF组在根面覆盖率和患者接受度方面与CTG效果相近，但CTG组角化龈宽度和厚度增加较多。在术前角化龈有限或缺乏的情况下，CRF联合CTG可获得更佳的临床效果9,io,11o与单独应用CRF相比，使用CRF联合PRF可以提高根面覆盖率，但角化龈宽度无显著变化12。在增加牙龈厚度方面，CRF联合CTG更具
9、优势,PRF的效果还需要长期观察。二.同种异体材料1.脱细胞真皮基质(acellulardermalmatrix,ADM):ADM是来源于人体的冻干ADM,市面上也存在一部分异种ADMoADM是一种无细胞的非血管化材料，其中一面是用于上皮细胞迁移的基底层，另一面是多孔衍生基质，可容纳成纤维细胞和血管生成细胞的内生长，可使胶原纤维组织排列更密集和愈合更成熟。继1992年ADM首次被用于烧伤手术后，1994年ADM作为游离龈移植的供体材料用于牙周手术中13,其可在天然牙或种植体周围增加软组织厚度和角化组织的宽度114】。当ADM作为移植物用于根面覆盖时，能在根面形成与CTG类似的结缔组织和长结合上
10、皮附着15。多位学者针对使用CRF分别联合ADM和CTG对牙龈退缩区行根面覆盖术的临床效果进行对比(表2)16,17,18,19,20,21，这些数据表明，ADM与CTG在根面覆盖率方面差异无统计学意义,长期稳定性也相当，但在角化龈增宽或附着获得方面,CTG更具优势，其原因是ADM仅作为周围组织细胞的支架发挥作用而CTG则能诱导上皮细胞角化。有学者证明在基线角化龈宽度2mm、牙龈厚度1.2mm时，ADM的牙龈增量效果与CTG相似22o在牙龈增厚和美观方面，ADM甚至较CTG更有优势5fi6o也有研究表明，CTG组完全根面覆盖率为46.6%,而ADM组为26.6%,前者几乎为后者的2倍，但因为样
11、本量太少，这种差异并无统计学意义K20o由于ADM只有在与组织直接接触时才能进行血管再生，异体组织暴露可能影响根面覆盖。因此，在根面覆盖术中龈瓣应充分减张，利用无张力的冠向或侧向转位龈瓣完全覆盖ADM,可提高根面覆盖术的效果【23,24o表2ADM与CTG分别联合CRF在根面覆盖术中的效果比较研究春(年怫)手术例R段钿婀(月)ADM+CRFCTG+CRF根而就差窣(%.Z)噌演的角化战再度(mm,zs)增M的(mm,Z)根曲曲差率(%,Z4)噌加的角化演厚度(mm.2)增加的角化S脸度(mm,Z)lyebAh等修)(JOlS)667L7519l124.25O.5O2.001.4158.2521
12、.565.251.502251.50MoSfenl熔【17】(Mi)68Z7721.33*QamIQI669823.600.801.266054,6134.93O331.(M39.8440.61-0.771.27Aichelfnann-Redyes18)(2001)22665.946.71.21.374.13831.61.9NoVae119I(2001)9664.9a-0.630566.5-1.26088PaoIantoni涛201(2002)301283.3311.401.030340.530.5188O11.651.140441.931.03TSJ等(211(2qo2)71289.1a0.
13、86a88.1a2.Ma汪：ADM为脱JS!骐质基质：CTG为婚S第织修相术：CRFf)SQJS:a/均值:多示文附:刑爆国对于不同术式对ADM效果的影响,不同学者比较了ADM结合改良冠向复位术和隧道技术在根面覆盖中的应用，改良冠向复位术改善牙龈退缩量为2.28mm,根面覆盖率为61.24%;隧道技术改善牙龈退缩量为1.93mm,根面覆盖率为56.07%,两组间差异无统计学意义25,26o提示两种手术方式均能有效提高根面覆盖率且可增加牙龈高度。Agarwal等127比较了ADM与FGG在增加角化龈方面的效果，发现两者术后角化龈宽度增加量相近,但ADM的术后收缩率(76%)显著高于FGG(49%
14、),说明角化组织增加的可预测性较差，所获得的附着组织质量不稳定。组织病理学研究发现，ADM异体移植的非活力真皮基质缺乏指导覆盖上皮细胞分化的能力，ADM的移植结果组织类型类似于瘢痕组织，缺乏长期稳定性28。ADM的优势是能提供均匀的厚度，容易修剪与处理，术后疼痛小，无不良并发症；与宿主组织可完全融合，且在美学上也与周围组织相融合；可无限供应，可治疗一个或多个部位。在治疗牙龈退缩方面，需要严格选择患者和手术受区部位，且对手术技术也有一定的要求，这些均是手术成功和术后长期效果稳定的关键。在增加角化龈宽度方面，由于术后收缩率较高，需要过量增宽角化龈，增宽后的角化龈长期稳定性还需要进一步研究和观察。2 .活细胞构建物(livingcellularconstructfLCC):LCC是一种由人类异体成纤维细胞、角质细胞牛胶原蛋白和人类细胞外基质蛋白组成的组织产品，可用于治疗皮肤有创口的患者，包括静脉腿和糖尿病足溃疡、切除的烧伤伤口和皮肤切除手术的术后愈合29,30,31。由于皮肤和口腔黏膜伤口愈合的相似性，有学者认为LCC能增加角化龈宽度,且在颜色和质地方面可能比标准的FGG效果更好【3。】。LCC的作用机制尚未完全阐明，有学者推测它是通过生长因子的相互作用、基质沉积和降解提供反
