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1、2023重型颅脑损伤治疗的共识管理方案（全文）虽然没有正式统计，但可以合理假设全球绝大多数重型颅脑损伤（sTBI）患者在神经创伤专业医师缺乏的和资源有限的医疗中心接受治疗时没有卢页内压（ICP）监测。即使在医疗资源丰富的国家，2389%的病例似乎是在没有监测的情况下管理的。不幸的是，目前缺乏文献指导无ICP监测的STBl管理。尽管高收入国家（HIC）的医疗资源更丰富，但非专科、非学术中心的常规STBI管理团队对神经创伤认识有限（私人执业神经外科医生和普通重症医师/创伤学家）。然而，相关文献几乎是完全不平衡的，大多数研究来自拥有非常专业资源的神经创伤中心。结果是中低收入国家（LMICS）的医生几
2、乎没有循证指南来帮助他们SSsTBIo此外，在未来的随机试验中，不能回避或推迟关于如何在这些环境中管理sTBI的研究。对于在没有监测ICP的情况下进行管理的患者，南美的卢页内压治疗（BEST:TRIP）试验提供了唯一经过测试的管理方案，其中针对未监测ICP患者的治疗算法（即ICE协议）是根据三位临床机构研究人员和一项已发表但未经测试的护理途径的综合经验制定的。因为BEST1TRIP试验发现采用ICE方案与ICP监测下管理，两组患者预后显著差异，而且ICE方案似乎有效，尽管它的效率低于ICP监测方案。这种低效率的可能原因是疑似颅内高压(SICH)的固定最短治疗时间以及缺乏对治疗升级或降级的决策支
3、持.改进ICE方案可能会提高其效率，并进一步优化结局。改良ICE方案(即CREVICE方案)相比原方案的有效性(R01NS080648)。2015年、月,在阿根廷布宜诺斯艾利斯举行了会议。给出了最终的CREV-ICE方案。必须强调的是，这种协商一致的目的不是取代而是补充经验证据。针对某些领域缺乏指导性文献的情况，本研究提供了一组”街边咨询1这些咨询是基于在此类条件下对STBI管理有经验的神经创伤从业者的一组共享经验而产生的。与任何协商一样，它没有任何必须需要遵循的任务。本方案的目标受众是在ICP监测不是管理方法一部分的环境中治疗STBI的医生，当缺乏已发表的证据时，他们可能会重视一些管理建议，
4、而不是单个同事或谷歌搜索。方法运用Delphi方法进行共识建立。共识工作组(CWG)由43名重症监护医师和神经外科医生组成，他们在无ICP监测的情况下管理STBI方面具有丰富经验。会议前基于网络的投票周期确定了讨论主题和一些基本的投票相关问题。实际会议发生在2015年11月。表1列出了所涉及的主题。会议采用了匿名电子投票。除非特殊情况，否则投票周期被限制为三轮，其间穿插讨论。只有在获得80%的赞同的情况下，一个要素才构成最后方案的一部分。我们利用小组会议来解决复杂的问题，整个CWG对小组建议进行修改和投票表决。表1共识包含的目标问题一共识包含的目标问题：，治疗的启动和升级“O-确定疑似颅内高压
5、（SlCH）开始治疗的指征，O改善SICH的初始治疗一T药物剂量J-药物种类“O完善“神经恶化”的定义y。确定治疗升级的指征G制定不同级别的治疗方式（基于己知风险：治疗无明确颅内高压患者的获益比） T逐步减量正在进行的SICH治疗3Of明确治疗减量的方案-O确定开始减量治疗的适应症G 其他方面*O设定MAP目标或治疗范围O确定CT成像的时机和指征，O手术清除损伤病灶后的CT影像分类，。回顾和修改TBl的基本治疗目标（不再直接关注ICP）MAP,平均动脉压；CT,计算机断层成像；TBI,创伤性脑损伤：ICP,颅内压。一个特殊的小组会议（治疗-减量练习）讨论了如何在常见的非恶化患者类别中进行逐渐减
6、量治疗。4组分别根据临床、影像学和损伤进展参数的特定组合,对其中断正在进行的SICH治疗的可能性进行了评级（表2）。他们使用交通灯评级方案对这些倾向进行评级，绿色表示逐渐减少，红色表示反对，黄色表示谨慎/不确定。各个小组的建议被合并起来，整个CBG小组完善并批准了这一综合建议。所有建议均逐字纳入最终方案，并由所有投票成员批准。Delphi共识建立的具体过程的详细信息包含在补充章节中。表2.决定减弱SICH治疗临床范式的参数类别参数分级定义临床，瞳孔GCS运动评分-正常Q瞳孔不等大，入院后稳定，6j5,48l-3j遵嘱活动一可定位疼痛刺激点对疼痛刺激躲避无反应或去脑或去皮质强直，影像病程,CT诊
7、断一受伤后时间0Dll或2DI3,EMIDI1或2EMLDI3,24hi24-48h48-72h72h3修改后的Marshall分级SICH,疑似颅内高压：GCS,格拉斯哥昏迷量表:CT,计算机断层成像：EML,清除损伤病灶后结果97%的投票参与者批准了最终方案。图1和图2显示了CREV-ICE方案。方案的详细描述见补充章节。创建该算法时特别关注的三个方面包括治疗启动、治疗升级和治疗减量。*特摘依,帆K电气.憾痛倍舲MAPMtfl i9OnmHc谟*法雷鬟同个人或团队进行集繁的冷般系统检杳应早期咨询JHS外科；立即松余是否在手术肿块成禽要减JE3动1级鸟澹治疗优先回SK闻M42h2c5v甘露静
8、作为*代丛*小*135mm mtWft*H2Scc次襄标准I GCSidif5B41 孔不对称 孔反射异常L MaehM分慑OQtS根据主JfrtK倬的意见,也可考虐对JulM6赤进行治疗EH时丧 9MO如果初次CT在4小时内.MudMHJRXft 2啊 4Sr KXIHL 定肘虚用高，盐水（如每4小时） 定时应用甘露琳 （如*小时） MI持正常体洱（嬉ft375）过度通气.PaC3d3SEg （UiWfittiE） 3KA港叱脆出 MtR遛 ftMJR* 脉卤用大剂It巴比要（就 低二疗法（核心iWT37）质激索tt/KHn. PaCaoOnvnHt （UMfttftiE） 利*剂（如啖*米
9、） 甘IKE持嫉注 0大池引流（M室外引it时） 7天以上的Ht防慢抗”1._.W图1.疑似颅内高压（SlCH）治疗的CREVICE方案的治疗决策.治疗药物的选择和对治疗升级需求的评估所涉及的各个步骤。静经,琢夕的定义见右上方的方框。开始治疗SlCH的指征在左下方的方框中。右下方的方框中包含推荐的治疗药物及其治疗级别。详见正文和补充部分。正在接殳SlCH治疗的患有fM*治疗考虑城治疗推存，与决甯.一.,“：:；一定超量首先停止近添加的治疗Mite海何孔体征 GCSifiJtMIF AiH迸行神M京蛾检杳RgnhMJB表近过网泊疗与应整体临床情况Ott*停用 r*ff-第一个MtUBliML 第
10、二个24hMlSO%.然后停用与18 FiiMArtUfflGaornM所有在清除畏愣1姓好的CT彩像UJ要使用ManhaII评分中的无F卡条目集台分级011-4 ） .例如.术InCTj4示 环池北K和中饯杵位Gnm将检评定加MI/M 3级.图2.CREVICE方案的疑似颅内高压（SKZH）减量治疗。流程图代表了对患者进行评估时的各个步骤，这些步骤涉及决定开始逐步减量正在进行的SICH治疗。右上方的方框中显示了用于清除损伤病灶后的改良MarshallCT分级。右下方的SICH治疗决策支持矩阵代表了共识中四个亚组的决策建议，根据患者的最新CT扫描Marshall分级和临床体征（患者的GCS运动
11、评分和瞳孔检查）区分亚组，从而考虑减量患者正在进行的颅内压（ICP）干预措施。评估在第一个24小时进行，然后在约48和72小时进行，然后在72小时进行。使用红绿灯类比来解释关于是否开始减量治疗的建议：绿色:建议开始减量治疗。红色:建议不要减量治疗。黄色:这代表中间状态，可以考虑减量治疗，但谨慎处理治疗医师可以选择开始减量治疗，也可以选择暂时不减量，也可以选择获得更多的信息来帮助做出决定。对黄色分类的患者做出开始逐渐减量治疗的决定时，应密切观察该决定是否成功。除图1中的初始治疗和降阶梯治疗外，其他方面还包括：CWG设定了初始治疗和神经系统和全身异常的稳定后的平均动脉压（MAP）目标。初始目标为9
12、0mmHgoMAP升高治疗逐渐减量期间的目标值为80mmHg（见补充章节D.1）。E.2、K.1-2节）。CWG修改了ICE方案CT成像时间表。如果在损伤后4小时内获得初始CT、则在接下来的12小时内需要进行第二次CT。在所有情况下,建议在损伤后24小时和72小时进行随访CT成像,并根据临床情况或辅助决策的需要进行。（Fig.1）CWG修改了马歇尔Cr分类方案的使用。在新的方案下,肿块病灶清除后进行的任何CT扫描的分类包括马歇尔分类：（1）手术清除（即，疏散肿块病变EML）,以及（2）独立于既往手术解释的术后CT图像的附加描述。例如，术后扫描显示脑池受压/缺失，中线移位5mm,且无25cc的高
13、密度或混合密度病变，应被指定为EML/DIIIIo逐渐减量治疗的决策方案使用这些改良的马歇尔评分。（见图2）。讨论本共识编写项目组织了一批具有丰富临床经验的神经创伤专科医生，通过Delphi法为缺乏侵入性ICP监测情况下重型TBI患者的管理提出了一种较为全面的临床管理路径。该临床路径与多个中低收入国家中临床决策的实际情况相符，这也是最终方案取得了绝大多数（97%）专家的认可的原因。对于如何在资源有限，缺乏ICP监测的情况下救治重型TBl患者，可供参考的临床数据很少。然而，临床实践中在条件有限的情况下救治重型TBl患者是一种很常见的情况，尤其是在中低收入国家中。在将来有必要开展相关的随机对照试验以为临床管理提供依据。但目前并不能搁置或回避这一临床问题直到有高质量的证据。为此，我们编写了本共识，为姿源有限环境下重型TBl患者的救治提供了重要的指导意见。对于无ICP监测条件下重型TBl患者的诊治,在无相关指南的情况下，BEST:TRIP试验中三位主要研究者提出了一种基于影像学和临床检查(ICE)的方案。BEST:TRIP试验结果显示这种ICE方案相当有效，但它也有许多有待商榷之处。后续对试验中每个病人病程的二次分析显示：该ICE方案存在许多过度简化、不全面、空缺或矛盾之处。另外，BEST:TRlP试验虽然只有一个ICE方案
