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1、XX市医保局基金监管工作情况汇报根据XX市医保局统一部署和我局工作实际，今年以来，我局在XX市医保局有力指导下，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，现将基金监管相关情况汇报如下：一、强化常态化监管（一）全面完成定点医药机构自查自纠。印发关于开展定点零售药店自查自纠工作的通知，转发XX市关于开展定点医疗机构自查自纠工作的通知，完善自查自纠工作清单，划分15个工作组，开展自查自纠督导工作，召开自查自纠督导工作座谈会2次。全市63家医院、卫生院及诊所和169家定点零售药店已经全部完成自查自纠工作，自查违规金额14.5万元，已经全部退还到位。（
2、二）稳步推进定点医药机构全覆盖检查。印发XX市医保局20xx年全覆盖检查工作方案，按照定点医药机构类别划分工作组进行全覆盖现场检查，其中医院划分3个工作组，诊所及药店划分12个工作组，对全市所有定点医药机构完成了全覆盖检查，查出违规用药、违规收费、诊疗不规范、医保目录名称对照错误等问题,违规金额35742.4元，全部追缴到位。（三）开展定期病历评审。采取现场调查、日常巡查、专项核查、调阅病历、数据比对等方式，强化日常监管，加大对医药机构检查频次。在全覆盖检查等检查基础上抽取重点人群病历进行专项病历审核，发现存在违规用药、违规收费、分解住院等问题，违规金额共79289.06元，目前抽取的骨科病历
3、正在评审中。（四）扎实开展血液透析专项行动。按照关于开展全市血液透析医保基金使用专项治理工作的通知文件要求，根据XX市医保局统一部署，贯彻落实专项治理工作要求，组织两个检查组对全市4家血液透析医院，进行全面督查。全市共计透析机167台，其中双泵机（血液滤过）35台，透析科医师9名，护士57名，透析患者602人。经查，4家医疗机构20xx年1月至20xx年6月血液透析110536次、血液透析滤过11537次、血液灌流5761次，全市各家透析机、医护人员、进购耗材均满足实际使用量。但是存在以下问题:1、重复收费。4家医院进行血液透析、灌流联合治疗时收取“血液灌流”费用同时收取收取“血液透析”费用，
4、共5465次，违规金额1177554元。2、违规补偿。XX市中医院，将恶性肿瘤患者门诊置管护理、肝硬化患者使用抗病毒药物等费用按“血液透析”病种报销，违规金额6260.51元。对上述重复收费、违规补偿等行为，共计违规金额83814.51元，予以追缴，并责令相关单位立即整改。二、强化部门联合监管检查着力强化医保信用体系建设。建立健全考核评估评价机制及准入退出机制，有重点、分步骤推进，着力建成体系完整、运行高效、监管有利的医疗保障信用体系。与全市所有379家医药机构、2909名医保医师（药师、护士）签订医保承诺书，并不断加强对医保领域信用行为的监督检查，进一步营造诚实守信的社会氛围。20xx年以来
5、对2家医院和1家药房进行信用扣分，共扣除13分。不断加强与卫健、市场等部门协作，积极探索基金综合监管协同工作机制，提高监管效率。今年以来，我局共联合卫健委和市场局开展联合检查2次，向卫健委和市场局移交问题线索5件。三、强化社会力量协同监管畅通电话、来信来访等投诉举报渠道，规范受理检查、处理、反馈等流程，认真落实举报奖励制度，对查实的举报线索，给予举报人相应奖励。今年以来，共受理举报3次，兑现举报奖励7816.67元。四、强化医药机构自主监管完善药店协议管理。做好协议范本细化和执行指导工作,加强专业医疗服务机构协议准入管理，进一步规范定点机构医药服务行为。强化业务培训，帮助医疗机构健全内控机制。对2019年以来我局查处的问题全面梳理分析问题产生的根源，今年以来，分批次组织镇街和医药机构医保管理员开展培训共4次，就门诊共济、异地备案及两病政策、日间病房和DRG付费重点、医药服务价格政策等进行讲解，帮助医疗机构提升医保水平，健全内控机制。今年以来，我局共追缴医保基金204.7万元（含违约金）；行政立案处罚4件，罚款金额55.51万元；暂停医保结算4家；解除医保服务协议3家，移送问题线索5条。
