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1、有限空间名称有限空间位置作业单位作业内容作业时间可能存在的危险有害因素施工负责人（责任人）监护人员作业人员其他人员有限空间作业气体风险辨识内部存在或产生的风险有限空间内是否储存、使用、残留有毒有害气体以及可能产生有毒有害气体的物质，导致中毒。口是否有限空间是否长期封闭、通风不良，或内部发生生物有氧呼吸等耗氧性化学反应，或存在单纯性窒息气体，导致缺氧。是口否有限空间内是否储存、残留或产生易燃易爆气体，导致燃爆。口是口否作业时产生的风险作业时使用的物料是否会挥发或产生有毒有害、易燃易爆气体，导致中毒或燃爆。是否作业时是否会大量消耗氧气，或引入单纯性窒息气体，导致缺氧。是口否作业时是否会产生明火或潜
2、在的点火源，增加燃爆风险。是口否外部环境影响产生的风险与有限空间相连或接近的管道内单纯性窒息气体、有毒有害气体、易燃易爆气体扩散、泄漏到有限空间内，导致缺氧、中毒、燃爆等风险。口是否主要安全防护措施1.制定有限空间作业方案并经审核、批准2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求4.应急救援装备满足要求施工负责人（责任人）意见确认以上安全防护措施是否符合要求是口否口施工负责人（责任人）（签字）：年月日车间（站区）审批审批负责人是否批准作业批准口不批准口审批负责人（签字）：年月日时审批编号有限空间作业审批表年月日+编号，例:202207110001注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
