湖南省护士执业注销注册申请审核表.docx

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湖南省护士执业注销注册申请审核表姓名：执业机构：护士执业证书编号：.湖南省卫生和计划生育委员会制填表说明1 .本表供申请注销护士注册使用，由医疗卫生机构填写。2 .医疗卫生机构应及时将符合注销注册条件的人员向所属县（市、区）卫生行政部门申请注销注册。护士执业注销注册申请表姓名性别年龄身份证号码：工作单位名称：邮政编码：联系电话：执业证书编号：注册机关：注册有效期：申请注销原因：护理部负责人签名：年月日执业机构意见：法定代表（授权者）签名：执业机构盖章年月日注册（销）机关意见：审批人签章：注册（销）机关盖章年月日