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1、江阴市科技企业孵化器申报书孵化器名称：运营机构：(ML孵化器类型：联系人：联系电话：填报日期：江阳市科学技术局2022年10月制填报说明1 .申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写,并按要求提供相应的附件材料,按序装订成册，加盖公章，同时报送电子版。2 .孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。其中，专业孵化器产业聚集度应达75%（含）以上,否则按综合孵化器评审。3 .专业孵化器所属专业领域从以下分类中选择：（1）电子信息（2）先进制造（3）航空航天（4）现代交通（5）生物医药与医疗器械（6）新材料（7）新能源与节能（8）环境保护（9）地球、空间与海洋（10）核应用技术（11）现代农
2、业（12）文化创意（13）其他4 .孵化器名称应体现自身的定位、特色、技术领域或发展理念，不建议直接使用省市行政区专属名称（如XX市XX区孵化器等）,孵化器名称一般不应与运营主体名称相同。5 .申报内容不得涉及危害国家安全、涉及军事和保密的内容以及敏感词汇。申报单位信用承诺书单位（公司）郑重承诺：本单位在申报2022年度江阴市科技企业孵化器期间，所填报的数据真实、准确，提供的申报资料规范、齐全，且不存在任何弄虚作假行为。如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：1、取消评审资格；2、记入不良科技信用记录,并报送至省公共信用信息平台，列入社会信用记录，接受相应处理；3、其它相关法律责任
3、等。运营机构法人（签字或盖章）：运营机构（公章）：年月日一、基本情况孵化器名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口国有企业口民营企业口其他口类型专业口综合口所属产业领域（仅专业孵，化器填写）负责人职务联系电话联系人固定电话手机邮编E-mail通讯地址总体概述：包括孵化器创办目的、投资人与运营机构资源优势、盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等二、服务能力1.孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（M）其中在孵企业场地面积（m2）公共服务场地面积（mJ自用面积（m2）其他面积（112）在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例2.孵
4、化企业情况（截至2022930）可自主支配场地内在孵企业数量（家）累计毕业企业数量（家）在孵企业知识产权情况（二选一填写）已申请专利的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例%o拥有有效知识产权的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例%o每千平方米在孵企业数量（家）在同一产业领域从事研发、生产的企业情况（专业孵化器填写）在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量：家，占在孵企业总数的比例%3.投融资服务情况（截至2022930）孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）获得投融资的获得投融在孵企业数资的在孵0/（家）企业占比为4,孵化服务队伍情况孵化器管理机构人员总数专业孵化服务人员数量专业孵化服
5、务人员%创业导师数量占机构总人数的比例5.孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台（专业孵化器提供专业技术服务平台）情况介绍6.孵化器的特色服务情况介绍三、服务绩效1.孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况2.孵化器的成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况，至少提供2个案例,并至少包括I个孵化资金使用案例）3,孵化器在服务区域产业发展、促进产业集聚等方面开展的工作及成效四、品牌建设孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况五、发展思路、目标及措施孵化器下一步的发展思路、目标及措施填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全
6、部责任。单位负责人（签章）单位（盖章）2022年月日附件：4-1.运营资质相关文件4-2.孵化场地情况表4-3.孵化资金情况表44孵化器管理机构人员情况表45创业导师情况表46专业技术服务情况表（专业孵化器必填）4-7.在孵企业情况汇总表4-8.毕业企业情况汇总表运营资质相关文件1、运营机构法人营业执照复印件（加盖公章）；2、孵化器正式运营时间的相关证明材料；3、孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件；4、孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件。孵化场地情况表序号场地地址（具体到楼层或房间号）可自主支配场地面积（Irf）其中（Hf）产权情况（是/否）在孵企业使用面积公共服务场地面积
7、自用面积其他面积自有产权受托管理租赁123须附：1启有产权证明须提供产权证复印件；2 .受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件；3 .租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。注：可自主支配场地面积=在孵企业使用面积+公共服务面积+自用面积+其他面积。孵化资金情况表序号孵化资金名称资金规模（万兀）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。孵化器管理机构人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况须附：相关学历证明、培训证书等文件复印件。创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注须附：L
8、与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料；2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。专业技术服务情况表（专业孵化器必填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万兀）投入运营时间（年月）服务领域须附：公共服务平台主要仪器设备清单、用途及使用记录。在孵企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码员工数注册时间入驻时间注册资金（万元）技术领域孵化场地（平方米）上年度营业收入（万元）是否完成科技型中小企业入库及年度入库登记编号是否已申利是否拥有有效知识产权是否获得投融资须附：1.所有在孵企业的营业执照复印件。材料要求加盖在孵企业公章，并注明该营业执照复印件仅用于江阴市科技企业孵化器评审；
9、2 .所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；3 .申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件；4 .获得投融资的在孵企业须提供投融资协议及银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料；5 .获得投融资的在孵企业案例。注：本表内填写截至2022年9月30日孵化器在孵企业相关信息。毕业企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码入驻时间（年月）毕业时间（年月）技术领域毕业时是否通过高新技术企业认定毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元）毕业前2年累计营业收入（万元）毕业时是否被并购或挂牌、上市须附：1.毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件；2.毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件。注：本表内填写截至2022年9月30日孵化器毕业企业相关信息。
