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1、2022中链脂肪酸在脂肪代谢异常时的临床价值(全文)摘要中链脂肪酸是由6-10个碳原子组成的一类脂肪酸，具有不同于长链脂肪酸的代谢途径及特点。在胰脂肪酶或胆汁盐缺乏的情况下，中链脂肪酸仍然可以被吸收，且可直接通过门静脉血流输送到肝脏被快速代谢，不需要在肠细胞内形成乳糜微粒经淋巴系统再入血液循环。因此，对于存在脂肪代谢异常相关的疾病，如长链脂肪酸氧化障碍、脂肪营养不良、淋巴乳糜微粒转运受损等，可通过中链脂肪酸替代大部分长链脂肪酸的膳食或配方来控制或缓解病情。随着新生儿筛查的广泛开展和基因检测技术的逐步完善，越来越多的脂肪代谢异常相关的遗传代谢疾病被诊断，如长链脂肪酸氧化障碍(long-chain
2、fattyacidoxidationdisorders,LCFAOD先天性脂肪营养不良(congenitalgeneralizedlipodystrophy,CGL)等。其中大部分尚无有效的治疗药物，治疗的重点是管理患者的代谢异常，生活管理及饮食方式的改变可在脂肪代谢异常相关疾病的治疗中起着重要作用。通过早期干预，可显著降低患者并发症的发生率和病死率。1中链脂肪酸(medium-chainfattyacids,MCFA)的代谢特点近年来，利用MCFA具有不同于长链脂肪酸(Iong-Chainfattyacids,LCFA)在人体消化道吸收和体内代谢特性，被临床用于稳定脂肪代谢，是一种有效干预物
3、质。总碳原子数在612个之间的脂肪酸被定义为MCFA,其主要天然来源包括椰子油、棕桶油、人孚侪口牛乳1-2L20世纪50年代,中链三酰甘油（medium-chaintriglycerides,MCT）作为一种特殊能源被引入各种临床营养制剂中，受益者包括胰腺功能不全、脂肪吸收不良、淋巴乳糜微粒转运受损、严重高血糖症和长期肠外营养的肝损患者。与LCFA相比，MCFA更少刺激胆囊收缩素、胆汁磷脂和胆固醇分泌，在胰脂肪酶或胆汁盐缺乏的情况下，MCFA仍然可以被吸收2L在肠道中MCFA水解速度更快，直接由肠细胞通过门静脉血流输送到肝脏,且在肝细胞中的代谢明显快于LCFA3,氧化又不受膳食中的碳水化合物含
4、量的影响4o可用于各种形式对LCFA消化和代谢障碍的患者，也是该类患者的理想能量供给营养素之一。但其属于非必需脂肪酸，所以，在临床应用时不能占有总脂肪供给的全部。2MCFA在各疾病中的作用及应用2.1 LCFAOD当脂肪作为机体能量来源时,脂肪酸会从脂肪组织中释放出来，并被激活为脂肪酸酰基辅酶AoLCFA酰基辅酶A需要通过肉碱运输到线粒体（而MCFA可以直接进入线粒体LCFA酰基辅酶A随后从肉碱中分裂出来，并被氧化为乙酰辅酶A进入三竣酸循环或用于酮体的生成。在氧化过程中，脂肪酸链上的每一个双碳单元都需要一系列的酶作用，包括脱氢酶、水合酶、第二脱氢酶和硫酶。当酰基辅酶A脱氢酶由于基因突变引起酶活
5、性不足，导致LCFA无法完成线粒体B-氧化时，患者常出现非酮症性低血糖，伴有呕吐和（或）嗜睡。同时LCFA代谢中间产物累积，导致糖异生抑制及肝功能异常。目前，所有脂肪酸氧化障碍(FAOD)的营养管理包括避免长时间禁食、疾病期间的积极治疗以及必要时补充肉碱。而LCFAOD还需限制脂肪摄入量并补充MCT(作为-氧化的底物)，目的是通过其替代LCFA来作为能量产生的基质，在控制疾病症状同时又可为患儿正常生长和发育提供足够的能量。在婴儿期，总脂肪供能需占总能量的40%45%,若是严重极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症(verylong-chainacyl-CoAdehydrogenasedeficiency
6、,VLCADD)患儿，则长链脂肪三酰甘油(Iong-Chaintriglycerides,LCT)供能只能占总能量的10%,MCT应达30%o对于轻中度患儿，LCT和MCT则各占总能量的20%即可5Jo有症状的患儿需要停止母乳喂养，并使用针对性的MCT配方奶粉6o或以23g/kg的剂量MCT供给患儿7o1岁以后的患儿，脂肪供能比的推荐量下降到总能量的30%o严重患儿的LCT仍需限制在10%,MCT占20%30%o轻中度患儿则LCT和MCT各占15%20%5,或以11.5g/kg的剂量MCT供给患儿70LCFAOD患者存在运动诱发横纹肌溶解症的风险。在运动最初的2030min内，机体利用肌肉中的
7、糖原提供大部分能量，而长时间和高强度运动时则依赖于脂肪酸供能。因此，为防止横纹肌溶解并增加运动耐受性，患者需在运动前额外补充MCT(0.150.2g/kg)并与葡萄糖溶液混创8L当患者处于代谢失代偿情况下，需每隔34h服用加入MCT的富含碳水化合物的液体7Jo2.2 CGLCGL是一组由于参与脂肪细胞生成、分化、脂滴形成及脂肪细胞凋亡等过程中发挥重要作用的基因缺陷所致的常染色体隐性遗传疾病,目前已确定有4种基因突变可以导致该疾病的发生分别为AGPAT2、BSCL2、CAVl和PTRF基因9当这4种基因发生突变时，会分别影响机体脂肪细胞合成、成熟和储存能力，加速脂肪细胞凋亡以及脂滴生成障碍10-
8、12JoCGL的许多并发症继发于脂肪组织不足，包括代谢活性脂肪（皮下区域、肌间隔区域、骨髓、腹内和胸内区域）和机械脂肪（眶区、手掌、足底和关节由于脂肪组织的储能功能减弱或丧失，无法在脂肪组织中积累的多余能量只能聚集在血液中，血液循环中游离脂肪酸升高,并在肝脏、肌肉和其他器官发生异位脂肪沉积；由于脂联素、瘦素等脂肪细胞因子的降氐，极易出现高三酰甘油血症和非酒精性脂肪性肝炎等；血清高三酰甘油水平及肝脏和骨骼肌中的异位脂肪聚积也会导致胰岛素抵抗、细胞代谢功能障碍等13-15o对于CGL患者，通常建议脂肪供能比占总能量的20%30%,而婴幼儿存在生长发育的需求，故饮食限制需与其生长需求相平衡，可使用含
9、有高比例MCT配方奶粉或膳食为患儿提供能量并降低三酰甘油15-16JO在Vatier等17病例报道中，该团队对1例6月龄的患儿使用MCT配方进行喂养在随后6个月随访期内，该患儿的肝功能、血糖、胰岛素及三酰甘油水平均在正常范围。Lee第18对1例4月龄的患儿使用部分MCT配方奶粉喂养后，患儿的血清三酰甘油水平随后降低。有团队使用MCT占总能量30%的特殊配方奶粉喂养4月龄的患儿后，该患儿的血脂及血糖水平下降至正常范围，并在1年后通过饮食控制使得肝脏脂肪变性消失19o23淋巴乳糜转运受损淋巴循环中乳糜转运受损性疾病包括乳糜胸、乳糜腹、乳糜泻和乳糜尿四种类型。临床表现为乳糜在胸、腹腔内积聚，体液检查
10、呈乳白色、非化脓性液体和三酰甘油水平升高，或者乳糜由肠黏膜和肾脏外漏丢失,常伴有低蛋白血症、脂溶性维生素缺乏、能量-蛋白质营养不良，低钙血症、电解质紊乱和免疫功能障碍等，从而严重影响患儿的生长发育，甚至危及生命20o其发生机制是淋巴液的生成和回流障碍而导致的不同程度乳糜从淋巴循环中向外渗漏所致，包括创伤性和非创伤性两大类。（1）创伤性：多见于先心、后腹膜肿瘤和淋巴瘤术后损伤、非医源性夕M穷或严重感染性病变导致；（2）非创伤性：临床可由恶性肿瘤（多见淋巴瘤和消化道肿瘤先天性淋巴管异常、急慢性胰腺炎、小肠及肠系膜淋巴管扩张等原因引起21-22o当患者每日乳糜液的引流量超过200mL时，需要限制饮食
11、，必要时禁食应用静脉营养；当乳糜引流量低于200mL时,可限制饮食中LCT,并使用MCT饮食进行替代治疗23,既提供脂肪能源又能限制LCT在肠道被吸收后形成乳糜微粒由淋巴系统入血，而MCT则能够直接通过肝门静脉输送到肝脏，不仅可减少乳糜液引流量，同时能够使引流液的性状由浑浊转为清亮3。3结语对于具有各种形式的脂肪代谢和乳糜转运异常的患者，MCFA因其不同于LCFA的代谢途径及特点，能够在有效稳定脂肪在体内代谢的同时又能满足能量需求，值得在临床推广应用。然而在关于CGL患儿的报道中，大部分的作者都未明确关于MCT的具体使用剂量，尚需进一步累积病例及研究进行评估。其次，对于使用MCT配方及膳食的患者，要注意保证亚麻酸及亚油酸这类必须脂肪酸的推荐摄入需求，尤其是婴幼儿患者，以免影响生长发育。
