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1、2022主动脉夹层的诊断和治疗(全文)主动脉夹层(aorticdissection,AD)是一种严重的心血管急、危、重症，起病急，进展快，非常凶险，病死率极高。主动脉夹层最常见于高血压患者，老年人的发病率较高。突发撕裂样胸痛可能是急性主动脉夹层的最初表现。对于疑似主动脉夹层的患者，应如何诊断呢？急性主动脉夹层应如何治疗？概述主动脉由三层组成，即内膜、中膜和外膜，各自含有不同数量的胶原蛋白、弹性蛋白和平滑肌细胞。随着年龄增长，这些成分可能发生变化，被嗜碱性基质所取代，这种变化增加了主动脉发生撕裂的风险，从而导致主动脉夹层的形成。一些累及血管壁的全身性疾病，如系统性红斑狼疮，可能增加主动脉夹层风险
2、。主动脉内膜上的小裂口会迅速撕裂，并产生迅速扩张的假腔，内膜下形成血肿，随着假腔的增大，真腔的血流量会减少。ABC,lll,Dnjlj主动脉夹层的分类由左到右分别为StanfordA或DeBakeyI、StanfordA或DeBakeyII、StanfordB或DeBakeyIIIxStanfordA或DeBakeyI伴降主动脉入口撕裂急性主动脉夹层的典型表现是突发的严重撕裂样或刀割样胸痛，但该病的症状和体征缺乏特异性，初步评估时大约有1/3的夹层被遗漏。常见的症状和体征包括胸痛、下巴疼痛、肩胛间撕裂痛、晕厥、卒中症状、精神状态改变、非特异性神经症状、呼吸困难、吞咽困难、端坐呼吸、咯血。少数患
3、者可能无疼痛症状。疼痛的部位和性质可提示夹层破口的部位及进展情况。StanfordA型夹层常表现为前胸痛或背痛,StanfordB型夹层常表现为背痛或腹痛，但两者疼痛部位可存在交叉。查体异常结果包括高血压或低血压、双上肢血压差增加、神经功能缺失、新出现心脏杂音、左侧呼吸音减弱以及心脏压塞表现。主动脉瓣区舒张期杂音且患者既往无心脏病史，则提示夹层所致急性主动脉瓣反流可能。夹层大量渗出或者破裂出血时，可出现气管向右侧偏移，左胸叩诊呈浊音，左侧呼吸音减弱；双肺湿罗音提示急性左心衰。辅助检查影像学检查目的是要对全主动脉进行综合评价，包括受累的范围、形态、不同部位主动脉的直径、主动脉瓣及各分支受累情况、
4、与周围组织的关系，以及其他相关表现如心包积液、胸腔积液及脏器缺血情况等。1 .心电图对于所有疑似主动脉夹层患者，均应进行心电图检查，因为该病的症状与心肌梗死的部分症状重叠，需进行鉴别；此外，夹层若影响主动脉根部,会导致冠脉血流受影响，导致心肌梗死。主动脉夹层最常见的心电图异常是ST段压低。2 .胸部X线胸部X线可用来排除引起胸痛的其他原因，如气胸。对于疑似主动脉夹层的患者，初始影像学检查可选胸部X线，纵隔增宽是最常见的发现，尤其是在升主动脉夹层患者中，其他异常改变包括双主动脉球征、主动脉壁钙化内移、气管向右移位、心包积液、心脏扩大、左肺尖模糊、主动脉轮廓不规则和胸腔积液。纵隔增宽需要考虑的原因
5、包括淋巴瘤、肿瘤、淋巴结肿大和甲状腺肿等。如果主动脉夹层破裂，血液会渗入到同侧胸膜间隙，引起血胸。这是一个罕见的晚期表现，通常表明治疗将不成功，近期目标是止血和稳定血流动力学状态。3 .计算机断层扫描（CT）CT是快速准确诊断主动脉夹层的辅助检查方法，其敏感性和特异性均超过90%,可作为可疑主动脉夹层患者的首选术前检查手段。增强CT扫描可以显示夹层累及范围，观察到将主动脉腔分为两部分的内膜层，并可以显示出无血流的分支血管。大部分夹层都能通过增强CT确诊。4 .磁共振成像（MRI）对于碘过敏、肾功能损害、妊娠及甲状腺功能亢进或其他CTA检查相对或绝对禁忌的患者，MRI可作为首选的替代检查手段。M
6、RI对AD的诊断效率与CTA相似。MRI诊断主动脉夹层的敏感性和特异性均达到了90%以上。除了形态学的显示，MRl还能对瓣膜功能、内膜片的摆动及通过破口的血流、真假腔内血流进行评价。MRl是对慢性夹层患者进行评估的首选方式,还可以提供动态信息来辅助诊断和治疗决策过程。5 .血管造影血管造影曾被认为是AD诊断的金标准，但是对于内膜片、内膜破口及主动脉双腔的显示并不优于CTAo作为一种侵入性有创操作，依靠血管造影明确StanfordA型AD的诊断存在巨大的风险。因此，血管造影不作为AD的常规诊断检查手段，仅作为StanfordB型AD行覆膜支架置入手术中的辅助检查。6 .超声心动图超声心动图对AD
7、的诊断准确性较CT.MRl略低，但由于其便携性强，故可用于各种状态患者的术前、术中及术后评价。多普勒超声可通过监测是否存在血流来区分真腔和假腔。超声还可以评估心脏负荷功能、血管内膜撕裂部位、夹层长度、心包积液和主动脉功能不全，特别是对升主动脉夹层患者。经胸超声心动图（TTE）也可帮助制定手术计划和鉴别高并发症风险患者。治疗方法药物治疗是单纯的降主动脉夹层的首选治疗方法。首先要积极控制血压,以减少心肌收缩的剪切力，从而避免内膜进一步撕裂和夹层扩展。常用药物有硝普钠、美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔和地尔硫草。需注意的是,若患者心率未得到良好控制，不要首选硝普钠降压。因硝普钠可引起反射性儿茶酚胺释放，使左心室收缩力和主动脉壁切应力增加，加重夹层病情。控制疼痛首选麻醉剂和阿片制剂，从而减少肾上腺素刺激。进一步治疗方案应根据主动脉夹层的类型、合并症、疾病进展等因素综合考虑。StanfordA型一经确诊原则上均应积极外科手术治疗。药物治疗是StanfordB型的基本治疗方式。文献索弓I:1.LarsGrimm.AorticDissection:ADouble-BarreledThreat.October3,2022.2.孙立忠.主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识中华胸心血管外科杂志.2017,33(11):641-654.
