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1、2022前列腺癌放射治疗安全共识（全文）本文仅为共识内临床操作部分：根治性外放疗患者选择及治疗时机专家共识推荐：对于极低危和低危组，推荐即刻开始根治性放疗。对于预后不良中危组，推荐新辅助内分泌治疗13个月后行根治性外放疗。对于高危、极高危组以及区域淋巴结转移组，推荐新辅助内分泌治疗26个月后开始放疗。2.1.1 患者选择根治性外放疗是前列腺癌治疗的重要组成部分，临床适应证为T1-4NO-IMO期患者。对于预期寿命20年的极低危患者和预期寿命10年的低危患者、预后良好中危患者，可行单纯根治性外放疗。对于预后不良中危患者、高危、极高危以及区域淋巴结转移患者，推荐根治性外放疗联合内分泌治疗。2.1.
2、2 治疗时机关于放疗开始时机，主要考虑是否行新辅助内分泌治疗及治疗时间。局部晚期患者的前列腺体积较大，推荐使用新辅助内分泌治疗缩小前列腺体积后再开始放疗，可达到减少照射体积、降低正常组织毒副作用的目的。而新辅助内分泌治疗的前3个月，前列腺体积缩小最为显著.剂量方案专家共识推荐：采用3D-CRT或工MRT技术，常规分割放疗剂量278Gy、适度大分割和超大分割的患者，建议使用每日工GRT。目前常用的工GRT技术包括：锥形束CT（CBCT）;兆伏级CT（TO-MO）;实时超声引导或其他图像引导（如实时正交X线透视等）；置入金标+电子射野影像系统（EP工D）拍摄验证片。2.1.3 定位扫描前列腺位置受
3、直肠和膀胱体积影响较大，应当尽可能保持定位和每次治疗时膀胱和直肠状态的一致性。定位前2周对患者进行饮食管理,固定排便习惯，了解膀胱充盈度。模拟定位可根据需要，采用仰卧位或俯卧位进行体位固定。建议先行CT预扫描，确定直肠排空度符合要求后（直径3cm）z继续补充饮水达到适当的膀胱充盈度（有条件的单位推荐使用B超检测膀胱容量），再行正式CT平扫及增强扫描。扫描范围推荐自腰3椎体下缘至坐骨结节下3cm,层厚3mmo有条件单位根据CT和MR工融合定位图像指导靶区和正常器官勾画。2.1.4 靶区勾画目前主要基于CT图像进行靶区勾画，MR工与定位CT融合可进一步提高靶区勾画准确性。低危前列腺癌放疗靶区只包括
4、前列腺，不包括精囊腺；中危前列腺癌包括前列腺和1cm精囊根部；高危前列腺癌包含前列腺外O.5Cm组织及紧邻前列腺约2cm的精囊腺范围；如果精囊受侵，则需要包括全部的精囊腺。计划靶区（PTV）为临床靶区（CTV）向各方向外放5-10mm,但向后方向仅外放56mm以减少直肠照射。对于有条件每天做工GRT的单位，PTV外扩范围可缩小至35mm,可以进一步减少直肠反应发生几率。对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率15%的前列腺癌,建议行盆腔淋巴引流区预防照射。盆腔淋巴引流区应包括骼外淋巴结、髓内淋巴结、靓3椎体水平靓前淋巴结和闭孔淋巴结；对于骼内外区域淋巴结转移
5、的患者，可酌情包括部分骼总淋巴结正常组织和结构勾画包括直肠、膀胱、股骨头、小肠、结肠、肛管和阴茎球。2.1.5 剂量方案处方剂量可采用常规分割方案或低分割方案。在常规分割模式下,低、中、高危/极高危患者推荐剂量分别为：75.679.2Gyx768IGy和8lGy。适度大分割方案包括：70Gy/28f、60Gy20f及70.2Gy26f等。对于极低危、低危和预后良好的中危患者，有条件的单位可以尝试超大分割方案：51.6Gy/12fx37Gy/5fx40Gy5f和36.25Gy/5f等，但必须在精准的影像引导和严格的质控条件下实施。对于不具备上述条件的单位，建议采用常规分割放疗。对于需要进行盆腔淋
6、巴结引流区照射的患者，预防剂量为4550Gy;对于影像学证实的盆腔转移淋巴结，推荐剂量为5070Gy,在保证正常组织安全前提下尽可能提高剂量。2.1.6 疗效评估放疗后PSA最低值基础上增加2ng/mL是放疗（或放疗联合内分泌治疗）后生化失败的标准定义。放疗后PSA最低值（PSAnadir）是放疗后无生化复发生存的独立预后因素；而根治性放疗后PSAnadir0.5ng/mL提小预后良好。术后放疗患者选择专家共识推荐:有以下高危复发因素之一的患者推荐辅助放疗：切缘阳性，pT34期，盆腔淋巴结转移。切缘阳性的患者是术后辅助放疗最主要的获益人群。对于术后生化复发（术后血清PSA检测连续2次O.2ng
7、/mL）并无远处转移的患者，推荐即刻进行挽救放疗，可考虑同时给予6个月至1.5年的内分泌治疗。2.2.1患者选择在接受根治性前列腺切除术的患者中，具有pT34、淋巴结转移、切缘阳性等特征的患者表现了较高的生化复发、临床进展和肿瘤特异性死亡率。临床上推荐这部分患者接受辅助放疗。根治性前列腺切除术后，患者的血清PSA在24周内下降到接近O值,并维持在一个非常低的水平,是术后肿瘤控制良好的表现。但据报道，前列腺癌根治术后有27%53%的患者出现生化复发和/或临床复发。对于出现复发并排除远处转移的患者，建议即刻接受挽救放疗。治疗时机专家共识推荐：通常在前列腺癌根治术后1年内、并且手术相关副作用改善或稳
8、定时进行辅助放疗。如果出现生化复发，排除远处转移，推荐尽早进行挽救放疗。一些回顾性文献发现PSA水平升高但O.5ngmL时进行挽救性放疗，可以获得较好的长期疾病控制，被称为早期挽救性放疗。推迟挽救放疗将可能降低疗效。剂量方案专家共识推荐：采用3D-CRT或工MRT技术。对于有条件的单位，建议使用每日工GRT。采用常规分割方案放疗；在保证正常组织安全前提下，瘤床推荐剂量为6472Gy;若存在临床局部复发，放疗剂量需进一步提高。对于需要进行盆腔淋巴结引流区照射的患者，预防剂量为455OGy;对于影像学证实的复发盆腔淋巴结，推荐剂量为6O7OGy,在保证正常组织安全前提下尽可能提高剂量2.2.3靶区
9、勾画前列腺癌术后瘤床CTV应包括吻合口、膀胱颈和直肠膀胱间隙。具体勾画范围如下：从输精管残端勾画至膀胱尿道吻合口下8-12mm或阴茎球上缘水平，上界除非有明确精囊腺受侵和肿瘤残存，一般上界限制在耻骨联合上34cm以内；在耻骨联合以下水平前界在耻骨联合后方，后界达直肠前壁前，侧界延伸至肛提肌；在耻骨联合以上前界包膀胱后12cm,后界达直肠系膜，侧界至邻近筋膜；如果病理提示精囊腺受侵，应将精囊腺残端包全,如果无精囊腺受侵则不必包全精囊腺残端。对于PN+和术后区域淋巴结复发的患者，推荐进行盆腔淋巴结引流区照射；对于术中未行充分淋巴结清扫的高危患者，可考虑进行盆腔淋巴结引流区照射。照射区域包括器外淋巴
10、结、器内淋巴结、闭孔淋巴结及S13舐前淋巴结；对于骼内外区域淋巴结转移的患者，可酌情包括部分能总淋巴结。2.2.5 疗效评估术后放疗疗效评估，主要通过定期检测PSA等指标的变化及影像学相关检查进行评估。PSAO.2ngmL是提示肿瘤控制良好的生化指标。姑息性外放疗患者选择专家共识推荐：对于原发灶引起尿频、尿急、尿痛、尿道梗阻、血尿和直肠压迫症状，以及转移灶引起脊髓压迫、压缩性骨折和疼痛的转移性前列腺癌，行原发灶和/或转移灶姑息放疗，可有效改善症状。对于无转移的去势抵抗性前列腺癌(CRPC),针对未接受过根治性治疗的原发灶进行放疗，可能延缓疾病进展。基于HORRARD和STAMPEDE等研究结果
11、，对于寡转移前列腺癌，除了对转移灶进行姑息性放疗外，针对原发灶的放疗可延缓疾病发展、延长患者生存时间。2.3.2 治疗时机对于不伴有紧急状况的激素敏感型高瘤负荷转移性前列腺癌(mHSPC),建议先行系统治疗(包括内分泌治疗和化疗)；在全身治疗有效的前提下，可考虑对主瘤荷部位和个别疗效欠佳的病灶行局部补充放疗。对于伴有严重脊髓压迫、肿瘤引起的严重血尿等紧急状况的HSPC1系统治疗未能快速有效地控制症状者，建议全身治疗同时尽快进行姑息减症放疗，必要时可联合手术减压、椎体局部固定以及介入栓塞止血等治疗。对于耐药的高瘤负荷转移性前列腺癌(mHRPC),建议更改系统治疗方案，在排除放疗禁忌证的前提下，仅
12、针对引起明显症状的病灶选择性进行姑息减症放疗。对于原发灶未经根治性治疗或原发灶经治疗后复发的MoCRPC,建议换用二线内分泌治疗联合局部放疗。对于寡转移前列腺癌，推荐在内分泌治疗取得良好疗效的基础上，推荐对原发灶和/或转移灶进行减瘤性放疗。2.3.3 靶区勾画原发灶的姑息放疗靶区勾画参考根治性放疗靶区，但原则上仅针对影像学可见病灶进行治疗，不推荐预防性照射。转移灶的靶区认定，需要综合MR工、CT,骨扫描等影像资料；对于寡转移病灶的认定，推荐参考前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT。2.3.4 齐U量方案原发灶姑息放疗的剂量推荐，可参考根治性放疗；对于局部肿瘤巨大、患者一般情况较差的患者，
13、可酌情降低剂量。在患者可耐受的前提下，以减瘤为目的的原发灶放疗，剂量建议不低于7OGy/35f;以减症为目的的原发灶放疗，剂量建议不低于5060Gy25-30fo转移灶的姑息放疗，根据治疗范围及治疗单位条件，可选择SBRT或者常规分割方案放疗。在具备相应技术条件的治疗单位，推荐SBRT用于治疗范围较小的转移灶。采用的方案包括：50Gy/10f、30Gy/5f、2430Gy/3f、1620Gylf等，可以达到较常规分割方案起效更快、局部控制更持久的效果。对于不适合SBRT或不具备实施条件的情况，建议采用常规分割放疗。常用方案包括：30Gy/10f、40Gy/20f、20Gy/5f、37.5Gy1
14、5f等，也可以获得较好的止痛、减瘤效果。近距离放疗治疗时机专家共识推荐：对于初诊符合近距离放疗适应证的患者，可以考虑即刻行永久性LDR植入或暂时性HDR插植。对于初诊前列腺体积大、高工PSS评分的患者，采用新辅助内分泌治疗缩小前列腺至适合的体积，再行近距离放疗，可降低治疗相关毒性；内分泌治疗前需要评估治疗获益和潜在风险。对于经病理确认的外放疗或近距离放疗后复发的患者,需要依照NCCN指南重新分期，除外区域和远处转移，可以考虑永久性LDR植入和暂时性HDR插植。与初次近距离治疗相比，挽救性近距离治疗相关的泌尿系症状、肠道毒性和性功能障碍均会加重。近距离放射治疗包括两种方法:低剂量率（LDR）和高
15、剂量率（HDR）LDR近距离放疗是将放射性粒子永久性植入前列腺内实施放疗,HDR近距离放疗是将放射源短暂插植到前列腺内实施放疗。LDR近距离放疗1O年无复发生存率可以达到85%HDR近距离放疗通常与外放疗联合，用于中高危前列腺癌外放疗之后局部加量。2.4.1患者选择实施前列腺癌近距离放疗，在患者选择上需满足以下条件：极低危/低危/选择性中高危患者（GIeas。n评分3+4）;前列腺体积2O-6OmL;无前列腺电切手术史；国际前列腺症状评分（PSS）小于12分；无急性前列腺炎症。技术流程专家共识推荐：近距离放疗技术流程包括模拟定位、术前计划、粒子植入和术后验证4个环节。必须在有近距离放疗三维计划系统和严格的质控体系的治疗单位，由有经验的近距离放射治疗医师实施。模拟定位：TRUS是评估前列腺体积，确定轴位和矢状位方向前列腺基底部和尖部的有效方法，也是高质量LDR粒子植入的基础，推荐在近距离治疗前一天或手术前即刻进行。术前计划：经直肠前列腺超声图像是标准治疗计划用图像，CT或MRI图像亦可用于治疗计划设计，MRI与超声影像结合技术有助于更好地识别病灶。术前计划获得根据模板设计的最佳布针位置、最少的粒子数量、最高的靶区覆盖和最低的高剂量区体积，计划必须同时满足处方剂量要
