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1、有限空间安全作业票编号:申请单位申请时间受限空间名称受限空间内原有介质名称作业内容作业单位作业负责人作业人监护人涉及的其它特殊作业涉及的其它特殊作业票编号风险辨识结果气体分析分析项目有毒有害气体名称体名称可燃气体名称氧气含量分析取样时间分析部位分析人分析数据作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，落实盲板责任人2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备经过置换、吹扫或蒸煮3设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不得采用直接通入氧气或富氧空气的方
2、法补充氧4相关设备已进行处理，转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5检查受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料储罐内作业时不得采用非防爆工具6受限空间进出Ii通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的便携式或移动式可燃、有毒气体检测仪已配备到位1()作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的其他危险因素，如碰伤、滑跌、高处坠落等11已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）12出入口四周已设立警戒区13其他相关特殊作业已办理相应票14其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位分管负责人意见签字：年月0时分作业单位和所在单位完工确认情况签字：年月日时分
