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1、动火安全作业票编号*Fy作业申请单位作业申请时间作业内容动火地点及动火部位动火作业级别动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人气体取样分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析数据（%LEL）分析人涉及的其它特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加百板（）块3动火点周围的卜水井、地漏、地沟、电缆沟等己清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业
2、5高处作业已采取防火花E溅措施，人员佩戴必要的个体防护装备6动火点周围易燃物已清除7乙快气瓶禁止卧放，直立放置应有防倾倒措施，乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离大于IOm,两气瓶相互间距大于5m8现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，灭火毯（）块9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地1()动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间不得排放可燃气体；15m内垂直空间不得排放可燃液体：IOm范围内及用火点下方不得同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，IOm范围内不得有可燃性粉尘清扫作业12用于连续检测的便携式或移动式可燃气体检测仪已配备到位13其他相关特殊作业已办理相应票14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求。15作业现场四周已设立警戒区。10其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人监护人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分
