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1、2022困难造口患者的手术策略（全文）摘要肠造口是临床常用的一种术式，对于腹壁厚、肠系膜短而增厚的肥胖患者或腹部膨隆的梗阻患者（困难造口），建立一个无张力且血供良好的造口仍然是一个巨大的挑战。术前认真规划，包括造口位置标记、对所有替代方案的深思熟虑以及对技术细节的关注，将有助于在困难条件下制作一个良好的造口。对于肥胖患者在肠造口手术中应注意：从腹壁切口拉出的肠管必须没有张力，造口肠伴血供良好，以及垂直切开腹壁各层结构并垂直拉出肠管。对于结直肠梗阻患者，建议腹部造口切口直径不超过3cm,以避免术后肠管退缩后容易发生造口旁疝。肠造口早在16世纪就已有报道，当时多因疾病和外伤后自然形成，患者病死率高
2、。而有目的、有计划地施行肠造口手术至今仅有200余年的历史。医学发展至今，肠造口已在肠道良性疾病、外伤和结直肠肿瘤等方面发挥重要治疗作用1。一般情况下，肠造口手术操作较为便捷，但对于肥胖和肠梗阻患者而言，由于腹壁肥厚、系膜挛缩、腹部膨隆以及肠腔扩张等特点，不仅影响术前造口定位，同时增加造口手术难度和术后造口并发症的发生率1。因此，现有文献将上述情况下的肠造口称为困难造口2。本文将就肥胖患者和结直肠梗阻患者两种临床常见困难造口的术前准备、手术技巧和造口相关并发症等问题进行探讨。一、肥胖患者的肠造口肥胖已成为一个全球化的问题。特别是近年来结直肠癌发病率在中国持续上升，预计会有更多肥胖的结直肠癌患者
3、需要接受造口手术。大量研究表明,肥胖患者术后切口感染、裂开以及吻合口漏发生率明显升高3。此外，肥胖患者造口并发症发生率显著升高，如造口缺血、造口回缩等4。特别要注意的是，肥胖是罹患结直肠癌的危险因素5。这也增加了肥胖患者需因结直肠癌而接受临时性甚至永久性造口的可能性。肥胖患者的肠造口手术常面临以下问题：(1)肥胖患者腹部形态受体位影响明显，导致常规造口定位的部位往往不适合造口，需根据患者不同体位下腹壁具体形态而采取个体化定位，增加了造口定位的难度；(2)腹壁脂肪厚，这意味着需要更长的肠管穿过腹壁才能造口，同时由于肥厚腹壁脂肪组织层的挤压和肥厚的系膜，会增加造口肠管穿过腹壁的难度；(3)肥胖患者
4、肠系膜短，进一步加大将肠管在无张力状态下拉至腹壁外的难度；(4)肥胖患者肠系膜组织厚且脆、血管走行不易看清，特别是结肠造口时易损伤边缘血管弓而导致造口缺血甚至坏死；(5)肥胖患者常合并糖尿病，组织愈合能力差，术后易发生造口皮肤黏膜分离、造口旁感染等并发症。(一)术前准备1.术前宣教和计划：术前造口宣教十分重要。通过宣教，使患者和家属了解造口的必要性、造口后生活的改变和造口护理等信息，有利于减轻患者和家属对造口的焦虑感，能更好、更快地适应造口术后的生活。我们的做法是，在术前由医生、护士和造口志愿者共同对患者及家属进行宣教，这种协同教育的术前宣教模式取得了很好的效果。2.造口定位：术前造口定位对患
5、者术后康复有极大的影响，特别是对肥胖及体型特殊者更要在术前进行造口定位。术前造口定位可显著降低造口并发症发生率，能提高患者生活质量6。美国结直肠外科医师协会联合伤口造口失禁护理协会建议，对每位拟行造口手术的患者，均应由专业的医护人员(造口治疗师)进行术前定位刀。国内造口治疗师的工作起步较晚，目前造口定位在各单位开展较少，且临床医生主动参与造口定位意识不强。因此，中国结直肠癌诊疗规范(2020版)已着重强调术前造口定位的重要性，明确指出术前应由医师、造口治疗师、患者及家属共同选择造口部位8。对于造口定位，我们认为需要注意下几点：(1)患者本人能看清楚造口位置，便于自己护理；(2)造口应经过腹直肌
6、穿出；(3)造口部位应避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶及骨骼突出处；(4)根据患者生活习惯、职业等情况个体化地调整造口位置。由于肥胖患者上腹部皮下脂肪层相对下腹部薄，同时上腹部皮肤皱褶形态较下腹部受体位影响小，可以避免因隆凸的腹部挡住患者检查造口的视线、或者不同体位引起皮肤皱褶的改变而影响日后自我护理及造口并发症的发生。因此，我们对于特别肥胖患者造口位置的选择，通常会提高到左、右上腹部。(二)手术技巧笔者认为，在肠造口手术中应注意以下几点：(1)从腹壁切口拉出的肠管必须没有张力，这是防止造口回缩的重要措施；(2)造口肠神血供良好,可以看到系膜内动脉搏动，这是预防造口缺血甚至坏死的关键；(3)垂直切开腹
7、壁各层结构并垂直拉出肠管，避免肠神扭转，这是防止造口处梗阻的要点。此外，对于肥胖患者的造口，笔者还有几点操作体会如下。1 .腹壁切口及隧道的制作：肥胖患者皮肤较为菲薄且张力较大，因此，皮肤一旦切开，切口会自行扩大，故造口处的皮肤切口不宜过大。此外，由于肥胖患者皮下脂肪层厚，对这类患者进行造口时，我们通常会切除直径约2cm的圆形皮肤，用Allis钳夹持该处皮肤，用两把甲状腺拉钩暴露皮下脂肪层，并用电刀切除与皮肤垂直的下方脂肪组织直至腹直肌前鞘。分离腹直肌，如果行腹膜内造口，切开腹直肌后鞘和腹膜，腹膜开口大小为轻松通过两指。若行腹膜外造口，切开腹直肌后鞘，分离腹膜与腹直肌后鞘之间的疏松组织并构建腹
8、膜外隧道，隧道开口大小为穿过肠管后隧道能通过一指即可。2 .腹壁肠管通道的建立：由于肥胖患者肠系膜肥厚，加上腹壁厚，因此，肠管从腹壁穿出的过程并不像普通患者一样容易。如果操作过程中稍用暴力，就有可能导致肠管浆膜撕裂、系膜血管损伤，从而导致造口失败。对于这类患者，可以使用腔镜切口保护圈并将其置于腹壁切口中，并涂以润滑剂，建立腹壁肠管通道，可以很好地辅助造口肠段通过腹壁。3 .拉出肠管并固定：从腹壁侧经过切口保护圈向腹腔内伸入卵圆钳，夹持住拟造口处肠管，从内向外牵引出腹壁外。对于不同类型的造口，缝合方式不同。对于永久性结肠造口，通常采用可吸收线分别在腹膜层、腹直肌前鞘和真皮层间断缝合固定；对于临时
9、性造口，采用可吸收线间断缝合真皮层即可。对于部分系膜已经进行最大限度分离，但肠管造口端仍然无法在无张力的情况下穿出腹壁，这时可以考虑采取类伴式造口的方法进行造口。（三）术后造口并发症肥胖患者造口相关并发症发生率较高，特别是造口缺血、造口回缩等并发症尤为常见。1 .造口缺血：是术后早期的常见造口并发症之一。多与系膜张力过大、系膜血管保留不当等因素有关。结肠造口缺血发生率为l%10%,回肠造口缺血发生率为1%5%9.而在肥胖患者中，肠造口缺血则更为常见。因此，在手术结束之前，应对造口血供情况进行评价。造口缺血的处理及最终转归与缺血肠管的长度和肠壁缺血的深度密切相关。2 .造口回缩：早期造口回缩与张
10、力过高有关，但也与糖尿病或糖皮质激素等因素导致的组织愈合不良有关。文献报道，结肠造口回缩的发生率为2%13%,回肠造口回缩的发生率为ll%24%9而造口术后的体质量增加是导致造口回缩的重要原因，因此，造口术后应注意控制体质量。二、结直肠梗阻患者的肠造口文献报道，结直肠梗阻最常见的原因为结直肠癌（44%）,其次为肠腔外恶性肿瘤压迫结直肠（29%）,由于其为闭神性梗阻,需积极处理，临床最常见的术式为转流性造口（46%）,且造口还纳概率低（16%）10-llo笔者所在中心对于存在结直肠梗阻患者的肠造口以结肠神式造口为多，其次为结肠单腔造口，第3位为回肠裆式造口。但由于梗阻导致患者腹部膨隆，术前造口定
11、位困难，肠管的过度扩张导致游离造口肠段难度加大，且术中容易发生肠管破裂导致腹腔污染。对于合并腹腔播散的癌性肠梗阻，由于癌结节导致系膜挛缩，甚至多节段梗阻,从而无法找到合适的造口肠段。止矽卜，肠梗阻造口术后存在容易发生造口旁感染、护理难度大等问题。因此,要根据结直肠梗阻的特点选择合适的腹壁造口部位、造口肠段和造口类型，才能得到满意的治疗效果12。（一）术前准备1 .术前制定造口计划：在确定实施造口手术前，外科医生应反复考虑以下几点：（1）造口手术是否是最佳治疗方案？如对于左半结肠癌伴梗阻的患者，采取肠镜下支架置入术替代肠造口术已取得满意效果13。采用横结肠造口治疗乙状结肠扭转是不合理的治疗方案。
12、（2）必须行造口手术时，应根据病变情况，选择最佳造口肠段和造口方式，如左半结肠癌伴梗阻可选择横结肠神式造口术。（3）造口为临时性还是永久性？如为临时性造口，在二次手术时如何能便捷、安全地施行还纳手术；如为永久性造口，如何降低造口术后近期及远期的并发症发生率。2 .造口定位：肠梗阻患者的造口定位与普通情况不同。由于腹部膨隆导致腹壁变形、腹直肌等标志结构不易被触摸，从而增加了造口定位的难度。此时，可先按照理想位置进行造口定位，并在腹壁上预定多个造口定位点,以供术中根据情况具体选择，避免术中盲目定位。此外，由于急诊条件下缺乏造口治疗师和结直肠外科专科医生，因此，住院医师规范化培训期间，均应强化造口相
13、关知识的学习和实践，以期减轻缺乏专业人员所带来的造口困扰。（二）手术技巧尽管结肠梗阻时肠腔直径显著增大但腹部造口切口直径不应超过3cm,否则术后肠管退缩后容易发生造口旁疝。小心游离横结肠肠管并提出腹腔后先行肠减压术。再行减压时，先在肠管周围铺上湿盐水垫，以避免减压过程中溢出的粪水漏入腹腔；随后，在拟造口肠管系膜对侧缘进行荷包缝合，于缝合远近端肠管分别上肠钳以避免置入肠减压管时过多粪水涌出;依次减压远端和近端肠管后，暂时封闭减压口。进一步游离横结肠，使之无张力拉出腹壁外。肠管缝合固定前应确认其远近端，以防扭转。切口缝合松紧要适当，过紧会影响肠管血运，过松可导致造口旁疝及肠管脱出。一般缝合后结肠旁
14、能伸入示指指尖较为合适。缝合时尽量采用可吸收线，与肠壁缝合时应缝合浆肌层，避免缝合全层而导致肠漏。固定好拌式造口的支撑棒，避免滑脱。（三）术后造口并发症造口旁感染对于一般肠造口术后少见，但由于肠梗阻患者造口术后即刻会有大量粪便涌出，因此，造口旁感染发生率高达14.8%14;且不同部位造口术后感染发生率不同，左半结肠造口旁感染发生率最高（6.7%）,其次为横结肠造口（6.1%）,回肠造口旁感染发生率为3.2%15o与造口旁感染相关的因素包括梗阻持续时间、肥胖程度、手术时间以及白蛋白水平等。此外，造口旁感染与切口感染密切相关。因此，对于结肠梗阻患者行造口手术时，笔者建议，在造口周围留置一圈凡士林纱布以隔绝粪便进入皮下层，同时应根据相关危险因素适当延长抗生素使用时间，以降低造口旁感染的发生率。综上所述，肠造口是临床常用的一种术式，通常操作较为简便。然而对于腹壁厚、肠系膜短而增厚的肥胖患者或腹部膨隆的肠梗阻患者，建立一个无张力且血供良好的造口仍然是一项巨大的挑战。术前认真规划，包括造口位置标记、对所有替代方案的深思熟虑以及对技术细节的关注，将有助于在困难条件下制作一个良好的造口。
